Entrevista Psicológica Anamnese Infantil - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Form: FCXTPXGR v4 por Lilian Corni

Entrevista Psicológica Anamnese Infantil

DADOS

Nome:

Data de nasc.:

Idade:

Sexo:

Fem. Masc.

DADOS DA FAMÍLIA

Mãe

Nome:
Idade:
Estado civil:
Profissão:
Escolaridade:

Pai

Nome:
Idade:
Estado civil:
Profissão:
Escolaridade:

Irmãos

Nome:
Idade:
Escolaridade:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
Nome:
Idade:
Escolaridade:

QUEIXAS

Principal e secundária

Sintomas:

HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL

Quando e como começou?

Qual a frequência e a intensidade?

Tratamentos anteriores:

Medicamentos:

Histórico familiar_transt psic:

HISTÓRIA DE VIDA

Gestação:

(eventos marcantes)

Desenvolvimento:

(aspectos marcantes, anormalidades)

Percurso escolar:

RELAÇÕES SOCIAIS

Relacionamento c/ família:

Relacionamentos/outros:

EXAME PSÍQUICO

Aparência:

Comportamento:

Atitude na consulta

Cooperativo Resistente Indiferente

Sensopercepção:

Normal Alucinatório

Pensamento (tipo):

( ) Acelerado
( ) Retardado
( ) Fuga
( ) Bloqueio
( ) Prolixo
( ) Repetição

Pensamento (conteúdo):

( ) Obsessões
( ) Hipocondrias
( ) Fobias
( ) Delírios

Atenção:

Memória:

Inteligência:

Linguagem:

Afetividade:

Humor:

( ) Normal
( ) Exaltado
( ) Baixa de humor
(  ) Quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista

FATORES AMBIENTAIS

Rotina diária:

Atividade Física:

Alimentação:

Sono:

Higiene pessoal:

O brincar:

Uso de telas:

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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