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Form: FCZX1PJX v3 por
DR. JOSÉ DILBERY
PLANO DE IMUNOTERAPIA
DADOS
NOME DO PACIENTE
INÍCIO DA IMUNOTERAPIA
/
/
DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
EXAMES DIAGNÓSTICOS
PRESCRIÇÃO DA IMUNOTERAPIA
PRÉ-IMUNOTERAPIA
AVALIAÇÃO PRÉ-IMUNOTERAPIA
EXAMES
Hemograma
IgE
IgE específica
Prick test
Teste de provocação nasal
Videonasofibroscopia
TERMO DE CONSENTIMENTO
CRONOGRAMA DA IMUNOTERAPIA
FRASCO
DATA
EVA
FC
PA
SAT O2
PFE
VEF1
PFE
VEF1
Frasco 1
Frasco 2
Frasco 3
Frasco 4
Frasco 5
Frasco 6
Frasco 7
Frasco 8
Frasco 9
Frasco 10
Frasco 11
Frasco 12
Frasco 13
Frasco 14
Frasco 15
Frasco 16
Frasco 17
Frasco 18
Frasco 19
Frasco 20
Frasco 21
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