Form: F5Z5XED1 v16 por Aureo Zimmermann
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Dados
Plano de Saúde
Hospital:
Hospital UNIMED Hospital de Caridade de Ijuí
Tipo de Internação:
Clínica Cirurgica
Procedimento:
Data Internação
/ /
Data Cirurgia
/ /
Observação:
Tipo de dieta:
Prescrição:
Tricotomia (máx.1 h antes cirurgia)
Sim Não
Cuidados:
Exames em anexo:
Laboratoriais Radiológicos Endoscópicos
Alergias?
Necessidades especiais: