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Form: F8H8ONRV v4 por
DrArturPereira
ANAMNESE
HDA
HAS
DM Tipo I
DM Tipo II
CA
Obesidade
Constipação
Alergia alimentar
Qual (is)?
Outras
Observações
HPP
TABAGISMO
SIM
NÃO
Ex-fumante
Há qto tempo?
Há qto tempo?
< 5 anos
5 a 10 anos
11 a 20 anos
> 20 anos
Qtos cigarros/dia
< 5 cigarros
5 a 10 cigarros
> 10 cigarros
BEBIDA ALCOÓLICA
SIM
NÃO
Observações
MEDICAÇÕES REGULARES
HISTÓRICO FAMILIAR
HAS
Parentesco e observações
Doença Coronariana
Parentesco e observações
DM Tipo I
DM Tipo II
Parentesco e observações
Obesidade
Parentesco e observações
CA
Parentesco e observações
ATIVIDADE FÍSICA
SIM
NÃO
Qual (is)?
Qtde/semana?
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diarimente
forms.med.br
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Centralx
