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Form: F6UYOF4B v22 por
ARNON
FOLLOW-UP TRM
DADOS PESSOAIS
NOME:
SEXO
MASCULINO
FEMININO
DATA DE NASCIMENTO
/
/
DADOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
CERVICAL
TORACO-LOMBAR
DESCRIÇÃO DO TRAUMA
EXAMES COMPLEMENTARES
/
DETALHES DO EXAME (TLICS/SLIC)
ESCALA SLICS
MORFOLOGIA
C DISCO-LIG
QD NEUROL
ESCALA TLICS
MORFOLOGIA
Lig Long Post
QD NEUROL
TRATAMENTO INSTITUIDO (DETALHES)
Descrever o tipo de cirurgia e qual o material utilizado na artrodese.
USO DE ÓRTESES (DESCREVER)
PÓS ALTA
QUADRO NEUROLOGICO APÓS 3 MESES
QUADRO NEUROLÓGICO APÓS 12 MESES
REGISTRO
ENDEREÇO COMPLETO
OCUPAÇÃO
DATA DO ACIDENTE
/
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DATA DA INTERNAÇÃO NO SERVIÇO
/
/
QUADRO NEUROLÓGICO NA ADMISSÃO
Bexiga Neurogênica NA ADMISSÃO
SIM
NÃO
QUADRO NEUROLÓGICO PÓS-TRATAMENTO
INTERCORRÊNCIAS NO INTERNAMENTO
FORMAÇÃO DE ESCARA
NÃO
MOTIVO:
SIM
CASO SIM:
NA ADMISSÃO
DURANTE O INTERNAMENTO
INFECÇÃO DE ESCARA
INVIABILIZOU A CIRURGIA
SIM
NÃO
QUADRO NEUROLÓGICO NA ALTA
DESCREVER SE PACIENTE FOI COM USO DE COLETE/COLAR. INCLUIR ESCALA DE DOR DE DENIS E ESCALA DE OUTCOME DE GLASGOW
Bexiga Neurogênica NA ALTA
SIM
NÃO
ESCALA DE DOR DE DENIS
ESCALA DE OUTCOME DE GLASGOW
DATA DA ALTA
/
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TEMPO DE INTERNAMENTO
RADIOLOGIA PÓS ALTA
OBSERVAÇÕES
UPLOAD DE EXAMES PÓS-OP
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