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Form: F6CN535L v8 por
Liogi
Ficha de trauma - CTBMF-UEM
Responsável pelo preenchimento
HOSPITAL
HUM
H METROPOLITANO
H SANTA CASA
H SANTA RITA
HC
OUTROS
ATENDIMENTOS
1º Atendimento
/
/
Data do trauma
/
/
Data da hospitalização
/
/
Data da cirurgia
/
/
Data da alta hospitalar
/
/
SUS
Convênio
Particular
HISTÓRIA MÉDICA
MEDICAMENTOS
ALERGIAS
CIRURGIAS PRÉVIAS
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
Diabetes
Insulino-dependente
Não insulino-dependente
Gestacional
Hipertensão
Doença hepática
Doença renal
Doença cardíaca
HIV
Epilepsia
Hipotireoidismo
Disturbios de coagulação
Gastrite
Outros
VÍCIOS
TABAGISMO
menos 5
5-20
mais 20
ETILISMO
socialmente
etilista crônico
DROGA NÃO E.V.
Maconha
Cocaína
Crack
Outros
DROGA E.V.
ETIOLOGIA DO TRAUMA
Automobilístico
Cinto de segurança
Sim
Não
Posição no veículo
Motorista
Passageiro Dianteiro
Passageiro Traseiro
Motociclístico
Capacete de segurança
Não
Sim
Tipo de capacete
Aberto
Fechado
Ciclístico
Dispositivo de segurança
Sim
Não
Atropelamento
Automóvel
Motocicleta
Bicicleta
Acidente de trabalho
Dispositivo de segurança
Sim
Não
Acidente esportivo
Dispositivo de segurança
Sim
Não
Agressão física
Soco
Chute
Outros
Queda
Própria altura
Altura de:
Outros
SINAIS
/
1 - Aparentemente intoxicado
2 - Crepitação
3 - Edema
4 - Má oclusão
5 - Paralisia do nervo:
6 - Rinoliquorréia
7 - Otoliquorréia
8 - Distopia
9 - Telecanto
10 - Limitação de mov. ocular:
11 - Hematoma
12 - Hemorragia
13 - Equimose
14 - Enfisema
15 - Limitação de abertura bucal
16 - Assimetria
17 - Degrau
18 - Laceração
19 - Abrasão
20 - Rinoescoliose
Outros
SINTOMAS
Alteração de oclusão
Dor
Diplopia
Parestesia do nervo:
NAI
NIO
N mentoniano
Redução de permeabilidade nasal
Outros
TRAUMATISMOS ASSOCIADOS
Crânio
Tórax
Pescoço
Abdôme
Membros inferiores
Membros superiores
HIGIDEZ DA DENTIÇÃO
Dentado
Parcialmente dentado
Desdentado
CRONOLOGIA DA ERUPÇÃO
Mista
Decídua
Permanente
HIGIENE BUCAL
Boa
Regular
Insuficiente
EXAMES IMAGINOLÓGICOS
PA de face
Waters para seios maxilares
Hirtz para arcos zigomáticos
Towne para côndilos mandibulares
Perfil de ossos nasais
PA de mandíbula
Lateral oblíqua de mandíbula D
Lateral oblíqua de mandíbula E
Panorâmica
TC de face
Outros
DIAGNÓSTICO INICIAL
Fratura nasal
Fratura de osso zigomático
Fratura de arco zigomático
Fratura de órbita
Fratura naso-órbito-etmoidal
Fratura de mandíbula
Fratura de côndilo mandibular
Fratura de maxila
Fratura de frontal
Fratura dento-alveolar
Outros
TRAUMATISMO DENTO-FACIAL
/
TIPO DE FRATURA
Aberta
Fechada
Traço único
Múltiplos traços
Cominutiva
Perda de substância
GRAU DE DESLOCAMENTO
Sem deslocamento
Deslocamento < 5mm
Deslocamento > 5mm
DENTES EM LINHA DE FRATURA
Não
Sim
Quais:
TRAUMA DENTO-ALVEOLAR
Concussão
Subluxação
Luxação lateral
Luxação intrusiva
Luxação extrusiva
Avulsão
Fratura coronária
Fratura radicular
Fratura dento-alveolar
PROCEDIMENTO NO PRONTO SOCORRRO
Sutura
Contenção dentária
Odontossíntese
Instalação de barra de Erich
Tamponamento nasal
Redução de ft. nasal
Redução de ft. arco zigomático
Outros
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Hemograma
Coagulograma
TGO, TGP
Uréia, Creatinina
Glicemia
ECG
Avaliação pré-anestésica
Risco cirúrgico
PA de tórax
Outros
CIRURGIA
Docente
Dr. Angelo José Pavan
Dr. Edevaldo Tadeu Camarini
Dr. Gustavo Jacobucci Farah
Dr. Liogi Iwaki Filho
Discentes
Anestesia
Geral
Local
Sedação
Intubação
Orotraqueal
Nasotraqueal
Submento
Traqueostomia
Outros
Acessos cirúrgicos
Intra-oral
Submandibular
Subciliar
Superciliar
Pré-auricular
Al-Kayat
Coronal
Outros
Tipo de redução
Cruenta
Incruenta
Fixação
Região
Placa
Parafuso
Sistema
Bloqueio maxilo-mandibular
Barra de Erich
Gilmer
Ivy
Aparelho ortodôntico
Outros
EXAMES DE IMAGEM PÓS-OPERATÓRIOS
PA de face
Waters para seios maxilares
Hirtz para arcos zigomáticos
Towne para côndilos mandibulares
Perfil de ossos nasais
PA de mandíbula
Lateral oblíqua de mandíbula D
Lateral oblíqua de mandíbula E
Panorâmica
TC de face
Outros
COMPLICAÇÕES
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Centralx
