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Form: F5VMCDP6 v6 por
Dra. Clarisse Ponte
Anamnese de Infectologia (Adulto)
Queixa Principal
História da Doença Atual
Antecedentes Pessoais
Diabetes Mellitus / Pré-diabetes
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Doença Cardiovascular
Lipodistrofia
Hepatite B
Hepatite C
Tuberculose
Neurotoxoplasmose
Tireoidopatia
Nefropatia
Osteoporose / Osteopenia
Outras doenças
História familiar
Parentes 1º grau (mãe, pai, irmãos)
Outros parentes
I.O.A.
Geral
Endócrino-metabólico
Cardiovascular
Respiratório
Renal
Gastrointestinal
Pele
Ósteo-muscular
Neurológico
Psiquiátrico
Medicamentos em uso
Esquema ARV
Faz uso de esquema ARV?
Não
Sim
Qual?
Ano de Início da TARV
ARVs utilizados
Adesão?
Contagem de CD4+ e CV
Data
CD4+
CV
Hábitos
Tabagismo atual
Tabagismo prévio
Etilismo atual
Etilismo prévio
Outras drogas?
Atividade Física
Não
Sim
Qual? Minutos/semana?
Exame Físico
Geral
Antropometria
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
CircAbdominal
cm
CircQuadril
cm
RCQ
PA
mmHg
FC
bpm
Pele
Orofaringe / Cabeça e Pescoço
ACP
Abdome
Extremidades
Diagnóstico(s)
Exames solicitados
Hematologia e Bioquímica
Sorologias
PPD
Raio X tórax
Fezes
Microalbuminúria
Culturas
US Abdominal
ECG
Outros:
Medicamentos prescritos
Conduta
forms.med.br
-
Centralx
