DM - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Form: F54SOX88 v14 por Dr Cervantes

Acompanhante/DETALHES:

GLICEMIAS/ INSULINAS

DOSAGEM INS. LENTA:
HORÁRIOS/DOSE INS. ULTRA RÁPIDA:
GJ:
GAA:
GPA:
GAJ:
GPJ:
G FINAIS DE SEMANA:
QDO MAIS ALTERA?

PERNAS E PÉS

PODÓLOGA?
TINEA:
CALOS:
PULSOS:
CORTE UNHAS:

HIPOGLICEMIAS

ATIV. FÍSICA

TRABALHO/ESTRESSE/INTERCORRÊNCIAS

ALIMENTAÇÃO;

FRACIONADA;
INTEGRAIS:
DOCES:
FINAIS DE SEMANA:
BEBIDAS ALCOOLICAS:

OUTRAS DOENÇAS:
MEDICAMENTOS EM USO:
EX. RETINA:
CHECK-UP CARDIOVASCULARVASCULAR

EXAME FÍSICO

PA:
PESO:
ALT:
TIREÓIDE:
DEMAIS:

OBSERVAÇÕES:

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