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Form: F8DTM94L v14 por
mineirogama
ANAMNESE e EXAME FÍSICO
PORTADOR DE DOENÇA CRÔNICA?
SIM
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
NÃO (Avaliação Endocrinológica)
QUEIXA / HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
EM USO DE MEDICAMENTO(S)?
NÃO
SIM
MEDICAMENTO(S) EM USO:
HÁBITOS DO PACIENTE:
NÃO SEDENTÁRIO
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA:
MENOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
MAIOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
MAIOR OU IGUAL A 5 VEZES POR SEMANA
SEDENTÁRIO
CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
DESCRIÇÃO:
NÃO ETILISTA
ETILISTA -
CRÔNICO SOCIAL
INVETERADO
OCASIONALMENTE
ETILISTA A QUANTOS ANOS?
NÃO TABAGISTA
TABAGISTA -
FREQUÊNCIA:
MENOS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
MAIS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
CRÔNICO SOCIAL (eventos, festas..)
TABAGISTA A QUANTOS ANOS?
HISTÓRICO FAMILIAR:
HISTÓRICO CIRÚRGICO(S):
NÃO
SIM
DESCRIÇÃO:
ALÉRGICO A ALGUMA MEDICAÇÃO:
NÃO
SIM
DESCRIÇÃO:
MASSA CORPORAL (Exame físico)
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
<legenda>
PA e C. ABDOMINAL:
PA (mmHg):
Valor em mmHg:
C. Abdominal (cm):
Valor em cm:
EXAMES EM CONSULTA:
NÃO
SIM
RESULTADOS:
LAUDO(S) e OUTROS EXAMES:
NÃO
SIM
EM ANEXO:
/
EXAME FÍSICO:
PULSO:
SIMÉTRICO, CHEIO e REGULAR
IRREGULAR e ASSIMÉTRICO
FINO e FRACO
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
AUSCULTA:
AUSCULTA CARDIOLÓGICA NORMAL
AUSCULTA PULMONAR NORMAL
AUSCULTA CARDIOLÓGICA ANORMAL
AUSCULTA PULMONAR ANORMAL
DESCRICÃO:
GL. TIREÓIDE e REGIÃO CERVICAL:
GL. TIREÓIDE NORMOPALPÁVEL
NÃO PALPÁVEL
DIFÍCIL PALPAÇÃO (S/NÓDULO PAL.)
DOLOROSA À PALPAÇÃO
SUPERFÍCIE DA G. T. À PALPAÇÃO
Descrição:
Lisa e Regular
Lisa e algo Irregular
Algo granular
Totalmente Irregular à palpação
Consistência Fibrótica à palpação
BÓCIO MN
NÓDULO(S):
Localização N(s) à palpação:
LD
LE
ISTMO
Consitência do(s) N(s) à palpação:
Elástica
Fibroelástica
Sólida
DESCRIÇÃO:
BÓCIO DIFUSO:
CONSISTÊNCIA
Elástica
Pétrea
LINFONODO(s):
PALPÁVEL?
NÃO
SIM
DESCRIÇÃO:
ECTOSCOPIA, PALPAÇÃO e P. ABDÔMEN:
NORMOPALPÁVEL e INDOLOR
DOLOROSO À PALPAÇÃO
GLOBOSO, DISTENDIDO e INDOLOR
ATIMPÂNICO à PERCUSSÃO
TIMPÂNICO à PERCUSSÃO
COM VISCEROMEGALIA à PALPAÇÃO
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
COM ESTRIAS VINHOSAS:
Características das estrias:
vinhosas <1cm
vinhosas >1cm
esbranquiçadas ou avermelhadas
MMII/PÉS (ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO):
PULSOS POPLÍTEOS POSITIVOS
PULSOS TIBIAIS P. POSITIVOS
PULSOS PEDIOSOS POSITIVOS
SENSIBILIDADE TÁCTIL PRESERVADA
ULCERAÇÕES e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
CONDUTA:
forms.med.br
-
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