Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: FBBWR57P v1 por Anônimo
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
ALERGIAS
ACIDENTES
CARDIOPATIAS
CIRURGIAS PRÉVIAS
CONVULSÕES
DIABETES
DOENÇAS CONGÊNITAS
FRATURAS
HAS
HIPO/HIPERTIROIDISMO
INTERNAÇÕES PRÉVIAS
NEOPLASIAS
NEUROPATIAS
NEFROPATIAS
OSTEOPATIAS
PNEUMOPATIAS
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
AVC
DAC
DM
DOENÇAS GENÉTICAS
HAS
NEOPLASIA
OBESIDADE
OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
PUBERDADE
Idade
anos
DST
SEXO FEMININO
Ciclo menstrual
Método contraceptivo:
Gestações:
DUP
/
/
DUM
/
/
Menopausa
Idade
anos
EXAME FÍSICO:
ESTADO GERAL
OTOSCOPIA
RINOSCOPIA
OROSCOPIA
ADENOMEGALIAS
TIREÓIDE
JUGULARES
CARÓTIDAS
TÓRAX
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
DADOS VITAIS:
FC
bpm
FR
IRpm
PULSO
bpm
TEMPERATURA
° C
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
ABDOME
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
MMSS
MMII
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
INTERNAMENTO
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
PRESCRIÇÃO
RETORNO EM:
/
/
ALTA MÉDICA
forms.med.br
-
Centralx
