Form: F515DKOQ v2 por AVELINO
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Dr. AVELINO ALVES PEREIRA NETO
SOLICITANTE:
Médico solicitante
data da cirurgia
/ /
NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
TIPO DE ANESTESIA PROGRAMADA
bloqueio regional geral local e sedação
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
INTERROGATÓRIO
DIABETES HAS PATOLOGIAS DA TIREIODE DOENCAS RESPIRATORIAS
TABAGISMO ETILISMO DROGAS ALERGIAS PATOLOGIA RENAL CARDIOPATIAS TRANFUSÕES OUTROS
CIRURGIAS ANTERIORES
ANESTESIAS ANTERIORES
DUM
COMPLICAÇÕES ANESTESICAS
MEDICAMENTOS EM USO
RESULTADO DE EXAMES
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
APTO APTO COM RESTRIÇÕES INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
EXAME FISICO
ULTIMAS OBSERVAÇÕES