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Form: F515DKOQ v2 por
AVELINO
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Dr. AVELINO ALVES PEREIRA NETO
SOLICITANTE:
Médico solicitante
data da cirurgia
/
/
NOME DO PACIENTE
Procedimento solicitado
TIPO DE ANESTESIA PROGRAMADA
bloqueio regional
geral
local e sedação
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
INTERROGATÓRIO
DIABETES
HAS
PATOLOGIAS DA TIREIODE
DOENCAS RESPIRATORIAS
TABAGISMO
ETILISMO
DROGAS
ALERGIAS
PATOLOGIA RENAL
CARDIOPATIAS
TRANFUSÕES
OUTROS
CIRURGIAS ANTERIORES
ANESTESIAS ANTERIORES
DUM
COMPLICAÇÕES ANESTESICAS
MEDICAMENTOS EM USO
RESULTADO DE EXAMES
HT: HB: TAP KPTT PLAQUET: GLICEMIA: CREATININA: OUTROS: ECG: Rx tórax: OUTROS:
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA GERAL
APTO
APTO COM RESTRIÇÕES
INAPTO
ASA -A. A. ANESTESIOLOGIA
RISCO
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
ASA 6
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN
CLASSE I
CLASSE II
CLASSE III
CLASSE IV
EXAME FISICO
PA: P: PESO: ALTURA: MALLAMPATTI: ACESSO VENOSO: OUTROS:
ULTIMAS OBSERVAÇÕES
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