Form: F6EA8MQT v1 por Viviane Poubel
Sexologia -
Queixa Principal
Data do depoimento
/ /
Estado civil
Profissão
de formação e exercida
Religião
Marido/Parceiro
Nome
Idade / nascimento
Tempo de convivência
Estado civil
Profissão de formação
Profissão exercida
Religião
HDA
Como ocorre? (antes, durante, etc)
Quando ocorre? (sempre, as vezes)
Com quem ocorre? Quando iniciou?
Como evoluiu?
Problemas relacionados, tto prévio
Dados pessoais
Moradia (própria ou de terceiros)
Moradia (casa ou cama separada)
Moradia (privacidade, filhos)
Relações Afetivas
Pai
Mãe
Avô e avó paternos
Avô e avó maternos
Irmãos
Outros importantes na hist. de vida
Desenvolvimento sexual
Menarca
Virgem
sim não
Sexarca
Expectativa dos pais antes nasc.
Infância (amigos, passatempos)
Adolescência (namoro, educação sex)
Masturbação
Vida conjugal
Namoro, noivado
Relação com primeira relação sex.
Casamentos/relacões prévios(as)
Relação familiar com filhos, etc
Escolha da hora do coito
Tempo livre
Atração sexual
Relações anteriores
No. de parceiros e diferenças
Como é o coito (preliminares...)
Parceiro Atual
Descrever livremente
Semelhanças e diferenças
Casamento/união atual
O que levou a casar?
O que espera do casamento
Experiências agradáveis
Experiências desagradáveis
Prazeres a dois