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Form: F6VLWAEX v6 por Centralx
Resultado de Exame G&O
TESTE DE COMPOSIÇÃO CORPORAL
Nome: __________________________________________________Idade:__________ DpTA:__________________________________G____ P ____ A ____ Ces ____ DUM:_____________________ DPP ____________________ Hepatite B:_____________________________PARTO:____________________DUM US_____________________DPP US__________________ Gripe :______________________________ _______Antecedentes_______________________________________________________________________________________________________________
Resultado de Exame 1
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
P
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 2
Dados
Resultado 1
Resultado 2
Resultado 3
Resultado 4
Resultado 5
Anotação:
Resultado de Exame 3
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 4
Data
IG
Au/Ca
PA
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Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 5
Data
IG
Au/Ca
PA
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Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 6
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Hb: _________ Class sanguinea:_________ TSH:________ Glic _________ Hbglic:_______ GTT-75:_________ Sumário: ___________________: Urocult _________________________ Cult Vaginal: ____________________ HIV: _______ HbsAg: _______ αHbs: _______ αHCV_________ VDRL:_______ Clamídia: ____________ Rubéola: IgG ____ IgM: _____ Toxo: IgG _____ IgM ______ Vit D:_______ Outros:______________________
TN: ________ ON: ________ DV _________ Dopl Uterinacs: ____________ Colo: _____________
Cult vaginal e anal:____________________ Cult urina ___________________________ HIV:_________ VDRL:___________ Fibrinogênio: __________
Resultado de Exame 7
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 8
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 9
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 10
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Resultado de Exame 11
Data
IG
Au/Ca
PA
LA/p
Pbf
Data
P
P fetal
dbp
Ca
Fem
Anotação:
Via de Parto: _________________ Data:______________ Peso RN: ____________ Apgar:__________________ CS: _________________ Obs: ______________________________________________
1º ret: ____/____/____ Queixas:______________________________ Exame: ____________________________________________________ Conduta____________________________________________________ 2o Ret: ___/____/____ Obs:_____________________________________ ___________________________________________________________
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