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Form: F4ZVENG2 v1 por
PAULLINELI FRAGA MARTINS
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
DADOS PESSOAIS
Nome
Idade
HDA
ISDA
HPP
Medicamentos
Quais?
Cirurgias
Quais?
Doenças
Quais?
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Gestações
GESTA: PARA: ABORTO:
Amamentação
SIM
NÃO
Peso dos RNs
Tipo de Parto
Complicações
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguíneo
EXAME FÍSICO
MAMAS
ACV/ AR
ABDOME
ESPECULAR
TOQUE
IDADE GESTACIONAL
DUM
SEMANA
DH
CONCLUSÃO
Diagnóstico Ginecológico
Diagnóstico Clínico-Cirúrgico
Diagnóstico Obstétrico de Normalida
Diagnóstico Obstétrico Patológico
Observações
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