Form: F4ZVENG2 v8 por Patricia
FICHA DE PRÉ-NATAL
ANTECEDENTES
Antecedentes Obstétricos
Antecedentes Ginecológicos
Antecedentes familiares
Hipertensão Diabetes Gemelidade Malformação Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial Diabetes Cirurgia pélvica Cardiopatia Infecção urinária Malformação
Outros
GESTAÇÃO ATUAL
Tipagem Sanguinea:
Sexo/Nome do bebê
DUM:
/ /
DPP (DUM):
/ /
DATA (USG1):
/ /
IG (USG1):
DPP (USG1):
/ /
Datas Prováveis
Intercorrências no pré-natal
SEGUIMENTO PRÉ-NATAL
DATA IG DUM IG USG PA PESO AFU BCF EDEMA
Exames de laboratório
Exame Resultado 1 Resultado 2 Resultado 3 Resultado 4 Resultado 5
Ultra-sonografia
DATA BIOM PESO LIQUIDO PLACENTA APRES Outros
observações
OBSERVAÇÕES