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Form: F4TSE4M7 v1 por
LISIANDRA
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
QUEIXAS, HÁBITOS E HISTÓRIA MÉDICA
VERTÍGEM
CONVULSÕES OU EPILEPSIA
CEFALÉIA PERSISITENTE
SÍNCOPE
PALPITAÇÕES
PRECORDIALGIA
NEFROPATIAS
PNEUMOPATIAS
FUMANTE
SEDENTÁRIO
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
AVC
ENXAQUECA
OUTRAS CEFALEIAS
EPILEPSIA FAMILIAR DE PRIMEIRO GRAU
CARDIOPATIA
EPILEPSIA FAMILIAR DE SEGUNDO GRAU
DM
DISLIPIDEMIA
HAS
OUTRAS
CIRURGIAS PRÉVIAS:
EXAME FÍSICO:
DADOS VITAIS:
FC
FR
bpm
IRpm
PERÍMETROS CEFÁLICOS:
PC
BA
AP
CM
CM
CM
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
PAD
PAM
mmHg
mmHg
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
ESTADO GERAL
ADENOMEGALIAS
TIREÓIDE
JUGULARES
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
ABDOME
MMSS
MMII
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
INTERNAMENTO
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
SOLICITAÇÃO DE PROVAS FUNCIONAIS
ENCAMINHAMENTO
PRESCRIÇÃO
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