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Form: F50N9CAL v11 por
William Monasterio
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
Diabetes
HAS
Reumatismo
Cegueira
Cirurgias oculares
Uso de óculos
Uso de lentes de contato
Trauma ocular
ANTECEDENTES FAMILIARES:
BIOMICROSCOPIA:
ÚLTIMA RECEITA:
Olho
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
REFRAÇÃO DINÂMICA:
Olho
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
Olho
Esf
Cil
Eixo
DNP
AV
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
FUNDO DE OLHO:
DIAGNÓSTICO E CID:
CONDUTA:
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