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Form: F50N9CAL v8 por
HARLEN INACIO DOS SANTOS JUNIOR
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
HAS
Uso de óculos
Trauma ocular
Uso de lentes de contato
Cirurgias oculares
Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
GLAUCOMA
DMRI
OUTROS:
ÚLTIMA RECEITA:
OD
OE
ADIÇÃO
ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:
OD
OE
AO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
OD
OE
ADIÇÃO
acuidade visual od / oe
REFRAÇÃO ESTÁTICA:
OD
OE
acuidade visual od/oe
MOTILIDADE OCULAR EXTRINSECA
Cover Test
Krinsky
Movimentação ocular
ppc
CERATOMETRIA
OD
OE
VISÃO DECORES
preservada
alterada
exame externo
BIOMICROSCOPIA:
OD
sem alterações
com alterações
OE
sem alterações
com alterações
AO
sem alterações
com alterações
REFLEXOS PUPILARES
diretos /consensuais.
normais
alterados
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
sem alterações .
com alterações.
OE
sem alterações
com alterações
AO
sem alterações
com alterações
LENTES DE CONTATO
OD
OE
MARCA
CONDUTA:
Prescrição de Óculos
Lubrificante
Solicitação de exames
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
forms.med.br
-
Centralx
