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Form: F50N9CAL v4 por
Jaelson Gama dos Santos
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HIPERTENSÃO
CEFALEI
LACALIZAÇÃO
TEMPORAL
OCIPITAL
FRONTAL
DIABETES
ASMA/BRONQUITE
AAS
TABAGISLMO
PTERIGIO
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES OCULARES
GLAUCOMA
CIRURGIA PREVIA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSAO
DIABETES
CEGUEIRA
GLAUCOMA
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO
PARA LONGE
PARA PERTO
ADIÇÃO
BIOMICROSCOPIA:
FUNDOSCOPIA
/
CONDUTA:
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