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Form: F8JAYN84 v31 por
Silvio Maffi
1ª Consulta Ortopédica Pé e Tornozelo
Anamnese:
Queixa Principal
História :
Exames Realizados:
Tratamentos Realizados:
Exame Físico:
Diagnóstico:
Conduta:
Orientações:
Medicações Prescritas:
Exames Solicitados:
Rx Pé
Sem apoio
Direito
Esquerdo
Bilateral
Com apoio
Direito
Esquerdo
Bilateral
Rx Tornozelo
Sem apoio
Direito
Esquerdo
Bilateral
Com apoio
Direito
Esquerdo
Bilateral
RNM Pé
Sem contraste
Direito
Esquerdo
Bilateral
Com contraste
Direito
Esquerdo
Bilateral
RNM Tornozelo
Sem contraste
Direito
Esquerdo
Bilateral
Com contraste
Direito
Esquerdo
Bilateral
Outros Exames:
Retorno em:
Antropometria:
Peso
Kgs
Altura
Mts
IMC
Atividade Física:
Sedentário
1-3x /semana
> 3x / sem
Tipo de Atividade:
Doenças Associadas:
Tabagismo
Ex-fumante
Uso diário
Quantidade:
Etilismo
Finais de Semana
> 3x / sem
Diariamente
Diabetes
Quanto Tempo ?
Complicações Associadas :
Doença Reumática
Qual ?
História Familiar:
Não
Sim
Qual ?
TVP
Quando :
HAS
Controlada
Moderada - >140 mmhg
Grave - > 180 mmhg
Medicações em Uso:
Medicamento
Dose
forms.med.br
-
Centralx
