Form: FAZYP7H9 v8 por Nicolle
Indicação injeção intravitrea
EDEMA MACULAR DIABETICO
CID-10: H35.8
olho direito olho esquerdo Ambos Olhos
OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA
EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO CID-10:H34
olho direito olho esquerdo Ambos Olhos
OCLUSÃO RAMO VEIA CENTRAL DA RETINA
EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO H34.8
olho direito olho esquerdo Ambos os Olhos
MEMBRANA NEOVASCULAR CORÓIDE ATIVA
DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA
olho direito olho esquerdo Ambos os Olhos
MEMBRANA NEOVASCULAR DE CORÓIDE
SEM ATIVIDADE OU CICATRICIAL
olho direito olho esquerdo Ambos os Olhos
OLHO A SER INJETADO
olho direito olho esquerdo
INJEÇÕES Anteriores
OLHO DATA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Assinado pelo paciente
sim não
ACUIDADE VISUAL ULTIMA CONSULTA
MEMBRANA NEOVASCULAR DE CORÓIDE