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Form: F9PHAZNV v5 por
Thayane Feltes
Primeira Consulta Puericultura
Dados Gerais
Pai (Nome/Idade/Profissão)
Mãe (Nome/Idade/Profissão)
História Pré-Natal
G/P/A
Gravidez Planejada:
Sim
Não
Gravidez Natural:
Sim
Não
Tratamento
Vacinas na Gravidez
DTPa
Abrysio
Gripe
Covid
Intercorrências na Gravidez:
Medicações na Gravidez:
Tipo Sanguíneo Materno:
Exames Maternos Normais:
Sim
Não
Quais:
História Perinatal
Tipo de Parto:
Vaginal
Fórceps?
Cesáreo
Indicação:
Local do Parto:
Domicílio
Suporte:
Hospital
Qual?
Intercorrências no Parto:
Apgar:
Idade Gestacional:
Capurro
DUM / USG
Intercorrências Neonatais
Peso ao nascer (PIG/AIG/GIG)
Estatura ao nascer
Perímetro Cefálico ao nascer
Perímetro Torácico ao nascer
Tipagem Sanguínea RN
Teste do Pezinho:
Normal
Alterado
Quais:
Teste do Olhinho:
Normal
Alterado
Teste do Ouvido:
Normal
Alterado
Teste da Linguinha:
Normal
Alterado
Cirurgia?
Teste do Coracão:
Normal
Alterado
Ecocardio?
Mamou na 1ª Hora?
Sim
Não
Motivo:
Icterícia:
Sim
Não
História Patológica Pregressa
Doenças?
Internação/Cirurgia?
Observações:
DNPM 1a semana
Moro
Movimentos de membros
Sucção
Preensão Plantar
Preensão Palmar
Busca
Tônico - cervical assimétrico
Escada
História Familiar
Pai Saudável:
Sim
Não
Quais doenças:
Mãe Saudável:
Sim
Não
Quais doenças:
Tem Irmãos:
Sim
Idades:
Saudáveis:
Sim
Não
Quais doenças:
Não
Doenças Genéticas:
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Oncológicas:
Doenças Autoimunes:
Doenças Metabólicas:
História Psicosocial
Relação dos pais:
Composição Familiar
Animal de Estimação?
Sim
Qual?
Não
Estresse Tóxico?
Observações:
Medicações:
Quais? Doses?
Cuidados Pessoais
Sabonete:
Pomada:
Hidratante:
Outros:
Alimentação/Rotina/Sono
Aleitamento Materno Exclusivo?
Sim
Dificuldades:
Não
Motivo:
Uso de Fórmula?
Sim
Qual?
Não
Sono:
Observações:
Exame Físico
Inspeção:
Peso:
Perímetro Cefálico:
Estatura:
AC/FC
AP/FR
Abdomen
Extremidades:
Pulsos Femorais
Fontanela:
Coto Umbilical:
Teste do Reflexo Vermelho
Normal (presente bilateralmente)
Alterado
Qual alteração?
Otoscopia
Oroscopia
Observações:
Orientações
Conduta:
Vacinas
BCG
Sim
Não
Hepatite B
Sim
Não
Nirvesumabe
Sim
Não
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