Form: F6EKN7SH v26 por Cristiano Nader
PEDIATRIA AMBULATORIAL (2 - 5 anos)
HISTORIA CLÍNICA
# HMA:
# Frequenta Creche / Escola ?
Não Sim
Idade de Início:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
# Antecedentes Familiares:
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
# Ambiente Alimentar:
# Avaliação Qualitativa:
# Recordatório Alimentar:
# Consumo Ultraprocessados:
Farináceos (Pães e Bolos):
Biscoitos:
Frequência:
Biscoitos Recheados:
Frequência:
Lácteos Ultraprocessados:
Pão de queijo:
Frequência:
Salgados (Quibe, Pastel, ...)
Frequência:
Bebidas adoçadas:
Frequência:
Pizza
Frequência:
Chocolate (<60% cacau)
Frequência:
Sorvete
Frequência:
Salgadinho pacotinho
Frequência:
Fast Food
Frequência:
Macarrão Instantâneo
Frequência:
Doces tipo goma
Frequência:
Bolinho Pacotinho
Frequência:
Bebidas gaseificadas:
Frequência:
Embutidos (linguiça,...):
Frequência:
# Ingesta Cálcio (fontes lácteas):
< 300mg 300 - 420 mg 420 - 600 mg > 600 mg
# Sono (Rotina e Ambiente):
# Funcionamento Intestinal:
# Controle de Esfíncteres (Fralda):
Nenhum Diurese Evacuação Ambos (diurno) Controle Total
# Vacinação:
Completa Incompleta
Vacinas Atrasadas:
Não Trouxe Cartão
# DNPM:
Normal Alterado
Alterações:
# M-CHAT (24 Meses):
Baixo Risco (0-2 pontos) Risco Moderado (3-7 pontos) Alto Risco (8-20 pontos)
# Rendimento Escolar (aprendizado):
Adequado Atrasado
Alterações Encontradas:
Acima da média
# Atividade Física:
# Tempo de Tela:
Até 2h por dia Entre 2-4h por dia Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Ant. Gestacionais/Neonatais:
# Internações Prévias
# Patologias Pregressas:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em Uso
# Outras Observações:
EXAME FÍSICO:
# Antropometria:
Peso
g
Altura
cm
Estatura
%
IMC
kg/m²
# Canal Familiar:
EstAlvo
cm
EstAlvo
%
CanalFam
%
CanalFam
cm
# Exame Segmentar:
# Classificação (Z Score):
CONCLUSÕES:
# Diagnósticos:
# Classificação:
Magreza Eutrofia Risco de Sobrepeso Sobrepeso Obesidade
# Conduta:
# Outras Observações: