Form: F6J972A4 v23 por Cristiano Nader
PEDIATRIA AMBULATORIAL (5 - 12 ANOS)
HISTÓRIA CLÍNICA
# HMA:
# Outras Informações:
# Resultados de Exames:
# Antecedentes Familiares:
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação (Aspectos Gerais):
# Alimentação (qualitativa):
# Ambiente Alimentar:
# Recordatório Alimentar:
# Sono:
# Psicológico:
# Hábito Intestinal:
# Exposição Solar:
Suficiente Insuficiente
# Consumo Industrializados:
Não avaliado ! Pães e Bolos:
Lácteos Ultraprocessados:
Biscoitos:
Biscoitos Recheados:
Bebidas Adoçadas:
Chocolate (<60% cacau)
Pizza:
Salgados:
Pão de Queijo:
Sorvete / Picolés:
Salgadinho Pacotinho:
Fast Food:
Macarrão Instantâneo
Doces tipo goma
Bolinho pacotinho
Refrigerante
Salsicha, linguiça, presunto,...
# Vacinação:
Completa Incompleta
Vacinas Atrasadas:
Não Trouxe Cartão
# Rendimento Escolar:
Acima da média Adequado Atrasado
# Observações:
# DNPM:
Normal Alterado
Alterações:
# Atividade Física:
# Tempo de Tela:
Até 1h por dia De 1-2h por dia De 2-4h por dia Acima de 4h por dia
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Antecedentes Neonatais:
# Antecedentes Importantes:
# Internações Prévias:
# Patologias Prévias:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em uso:
EXAME FÍSICO:
#Antropometria:
Peso
g
Estatura
cm
PercEstatura
%
IMC
Kg/m2
EstAlvo
cm
PercEstAlvo
%
CanalFamiliar
cm
CircAbdominal
cm
PA
mmHg
# Exame Segmentar:
# Z Score:
Peso
DP
Altura
DP
IMC
DP
CONCLUSÕES:
# Classificação (Z Score):
Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade Obesidade Grave
# Diagnósticos:
# Conduta:
# Observações: