ANAMNESE

Form: F92WGZYP v2 por JORGE FERREIRA DA SILVA JUNIOR

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL

H.D.A

H.P.P.

[ ] HAS [ ] DM [ ] DAC [ ] DISLIPIDEMIA [ ] AVE [ ] OBESIDADE [ ] SEDENTARISMO [ ] DEPRESSÃO

UTILIZA MEDICAMENTOS

( ) SIM

QUAIS?

( ) NÃO ( )

TABAGISMO

[ ] NÃO [ ] SIM

MAÇOS/ANOS

[ ] EX FUMANTE

QUANDO PAROU

HISTÓRIA FAMILIAR

[ ] HAS [ ] DM [ ] DAC [ ] DISLIPIDEMIA [ ] AVE [ ] OBESIDADE [ ] SEDENTARISMO [ ] DEPRESSÃO

EXAME FÍSICO

PRESSAO	MMHG
FC	BPM
AC	RCR 2T
AP	NORMAL
MEMBROS	NORMAL
ABDOME	NORMAL
PULSOS	NORMAL

DIAGNÓSTICOS

EXAMES SOLICITADOS

[ ] ECOCARDIOGRAMA [ ] MAPA [ ] TESTE ERGOMETRICO [ ] HOLTER [ ] DOPPLER DE CAROTIDAS/VERTEBRAIS [ ] DOPPLER DE MMII [ ] CATETERISMO [ ] CINTILOGRAFIA MIOCARDICA [ ] RNM CARDIACA [ ] ECOCARDIOGRAMA COM ESTRESSE [ ] POLISSONOGRAFIA NOTURNA [ ] CPAP [ ] RX DE TORAX [ ] PFR [ ] USG [ ] EDA [ ] VIDEOLARINGOSCOPIA

RESULTADOS DE EXAMES

CONDUTA

OBSERVAÇÕES

RESULTADO DE EXAME

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