PRIMEIRA CONSULTA

Form: F4TSE4M7 v1 por Flamir Da Silva Victoria

PRIMEIRA CONSULTA

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

[ ] DEPRESSÃO / ANSIEDADE [ ] CORONARIOPATIA [ ] VALVOPATIA [ ] DIABETES [ ] HAS [ ] ALERGIAS [ ] CIRURGIAS PRÉVIAS [ ] CONVULSÕES [ ] DOENÇAS CONGÊNITAS [ ] HIPO/HIPERTIROIDISMO [ ] INTERNAÇÕES PRÉVIAS [ ] NEOPLASIAS [ ] NEUROPATIAS [ ] NEFROPATIAS [ ] OSTEOPATIAS [ ] PNEUMOPATIAS [ ] TRANSFUSÕES PRÉVIAS

MEDICAMENTOS EM USO

HISTÓRIA FAMILIAR:

ANTECEDENTES

[ ] AVC [ ] DAC [ ] DM [ ] DOENÇAS GENÉTICAS [ ] HAS [ ] NEOPLASIA [ ] OBESIDADE [ ] OUTRAS

HISTÓRIA SOCIAL

ETILISMO

TABAGISMO:

USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:

PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:

DST

EXAME FÍSICO:

DADOS VITAIS:

FC	FR	PULSO	TEMPERATURA
bpm	IRpm	bpm	° C

PRESSÃO ARTERIAL

PAS	PAD	PAM
mmHg	mmHg	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:

Cintura	Quadril	RCQ
cm	cm

ESTADO GERAL

OROSCOPIA

ADENOMEGALIAS

TIREÓIDE

JUGULARES

CARÓTIDAS

AUSCULTA PULMONAR

AUSCULTA CARDÍACA

ABDOME

MMSS

MMII

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

IMC E PESO

IMC E PESO

Peso	Kg
Altura	m
IMC
Pesomin	Kg
Pesomax	Kg
Cintura	cm

CONDUTA:

[ ] INTERNAMENTO [ ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM [ ] SOLICITAÇÃO DE PROVAS FUNCIONAIS [ ] ENCAMINHAMENTO [ ] PRESCRIÇÃO

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