Form: F93C71ZE v8 por Dra. Rafaela
PREENCHIMENTO
Procedimento Indicado
Preenchimento Prévio
(  ) Não (  ) Sim
Há quanto tempo?
Qual produto?
DPE
Medicamentos em uso
Se sim, quais?
ALERGIAS
Contra-indicações
(  ) Não (  ) Sim
Se sim, qual?
Herpes de Repetição
(  ) Não. (  ) Sim.
Se sim, uso med. preventivo?
Termo de Consentimento
(X) Lido e entregue assinado. (  ) Não lido
PROCEDIMENTO
Anestésico
TÓPICO
Assepsia
CLOREXIDINE AQUOSA
Produtos
[  ] Voluma [  ] Volift [  ] Volbella [  ] Volite [  ] Ultra XC [  ] Ultra Plus XC [  ] Restylane [  ] Restylane Lyft [  ] Restylane Refyne [  ] Restylane Kysse [  ] Restylane Define [  ] Restylane Volume [  ] Stylage M [  ] Stylage L [  ] Ellansè S [  ] Ellansè M
Documentação Fotográfica
EM ANEXO NO DISPOSITIVO DA CLÍNICA.
Áreas Tratadas
obs: anexo em prontuário.
Conduta
ORIENTAÇÕES VERBAIS E ESCRITA SOBRE O PROCEDIMENTO REALIZADO, ASSIM COMO CUIDADOS NO PÓS-PROCEDIMENTO E SOBRE AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO.
ORIENTO EXAUSTIVAMENTE SOBRE AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PRECOCES E TARDIAS E SOBRE A NECESSIDADE DE UM RETORNO IMEDIATO SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA.
ORIENTO SOBRA A INDIVIDUALIDADE DE RESPOSTA DE CADA PACIENTE E SOBRE A NECESSIDADE DE MAIS APLICAÇÕES DE ACORDO COM O RESULTADO.
RETORNO EM 30 DIAS OU ANTES SE NECESSÁRIO.