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Form: F7DW0PYV v2 por
Helena Cargnelutt Grimaldi
DERMOESTÉTICA
QUEIXA PRINCIPAL
Queixa 1
Queixa 2
Queixa 3
Queixa 4
Anamnese
Práticas
Hábitos
[ ]
Sol
Tempo de exposição
( )
Nunca
( )
Pouco
( )
Muito
[ ]
Tabagismo
Tempo
( )
<10 anos
( )
>10 anos
[ ]
Etilismo
[ ]
Drogas ilícitas
[ ]
Água
Quantidade ingerida
[ ]
não ingere
[ ]
1 litro
[ ]
2 litros
[ ]
+ de 2 litros
[ ]
Sabonete
[ ]
Creme rosto
[ ]
Creme corpo
[ ]
Protetor solar
Quais:
Historia Pregressa
( )
HAS
( )
DM
( )
Tireoidopatia
( )
Dislipidemia
( )
Doenças de pele
( )
Tumores de pele
Medicações:
Alergias
( )
Não
( )
Sim
A que?
Historico Familiar
( )
HAS
( )
DM
( )
Dislipdemia
( )
Tumores de pele
( )
Doenças de pele
( )
Doenças sistemicas e pele
( )
Tumores
Exame Físico
Rosto
Cabelo
Corpo
Observação
Recebido
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificacao Fitzpatrick
[ ]
I
[ ]
II
[ ]
III
[ ]
IV
[ ]
V
[ ]
VI
Tipo de pele
[ ]
Oleosa
[ ]
Seca
[ ]
Mista
[ ]
Seborréica
[ ]
Normal
Olhos
( )
Claros
( )
Castanhos
( )
Escuros
Hidratação
( )
Desidratada
( )
Normal
( )
Hidratada
Cabelos
[ ]
Seco
[ ]
Oleoso
[ ]
Raiz oleosa e pontas secas
[ ]
Normal
Manchas pigmentares
Relacionadas a melanina
[ ]
Acromia
[ ]
Efelides
[ ]
Melasma
[ ]
hipercromias
[ ]
hipocromias
OBS:
Alterações Vasculares
( )
Angiomas
( )
Telangiectasia
( )
Eritema
( )
Cianose
( )
Hematomas
( )
Petéquias
Procedimentos Realizados
Lesões
[ ]
Ceratoses
[ ]
Pápulas
[ ]
Nódulos
[ ]
Pústulas
[ ]
Comedão
[ ]
Míllium
[ ]
Verrugas
[ ]
Necrose
[ ]
Bolha
[ ]
Vesícula
[ ]
Crosta
[ ]
Escara
[ ]
Descamação
[ ]
Fistula
[ ]
Fissura
[ ]
Escoriação
[ ]
Úlcera
[ ]
Eczema
[ ]
Hiperqueratose
OBS:
Conduta
Plano de Tratamento
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