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Form: F50N9CAL v2 por Anônimo
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
Diminuição AV Longe
Diminuição AV Perto
Embaçamento Visual
Prurido e ardor
Astenopia
ANTECEDENTES PESSOAIS:
[ ]
HIPERTENSÃO
[ ]
DIABETES
[ ]
ASMA/BRONQUITE
[ ]
AAS
[ ]
TABAGISLMO
[ ]
USO DE BEBIDAS ALCOOLICAS
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES OCULARES
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
CIRURGIA PREVIA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
[ ]
HIPERTENSAO
[ ]
DIABETES
[ ]
CEGUEIRA
[ ]
GLAUCOMA
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO
OD
OE
ADIÇÃO
BIOMICROSCOPIA:
Normal em AO
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
15 mmHg
OE
15 mmHg
HORA
FUNDOSCOPIA
Normal em AO
CONDUTA:
Prescrição óculos
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