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Form: F4WS4240 v18 por
Antonio Carlos de Assis Filho
Anamnese Vascular
Anamnese
Queixa Principal e Duração:
HPMA:
dor
(X)
não
( )
sim
membro inferior
[ ]
direito
[ ]
esquerdo
membro superior
[ ]
direito
[ ]
esquerdo
mais intenso
[ ]
direito
[ ]
esquerdo
caracteristica da dor
[ ]
claudicação intermitente
distância
limitante:
( )
sim
(X)
não
[ ]
dor em repouso
[ ]
dor tipo peso
[ ]
cansaço
[ ]
queimação
[ ]
formigamento
[ ]
outros
relação temporal
[ ]
matutina
[ ]
vespertina
[ ]
noturna
[ ]
não relacionada
[ ]
continua
[ ]
intermitente
fatores de piora
[ ]
elevação de membros inferiores
[ ]
pendência de membros inferiores
[ ]
repouso
[ ]
exercícios
fatores de melhora
[ ]
elevação de membros inferiores
[ ]
pendência de membros inferiores
[ ]
repouso
[ ]
exercícios
inicio da dor
forma de inicio
( )
agudo
( )
insidioso
evolução temporal da dor
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterada
edema de membros inferiores
edema de membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio do edema
relação temporal do edema
[ ]
matutino
[ ]
vespertino
[ ]
não relacionado
forma de inicio do edema
[ ]
agudo
[ ]
insidioso
evolução temporal do edema
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
edema de membros inferiores
edema de membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio do edema
relação temporal do edema
[ ]
matutino
[ ]
vespertino
[ ]
não relacionado
forma de inicio do edema
[ ]
agudo
[ ]
insidioso
evolução temporal do edema
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
Frialdade
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
duração
duração
especificar
membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
Calor
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
Formigamento
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
Cianose
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
tipo
[ ]
fixa
[ ]
não fixa
descrever
evolução temporal
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
tipo
[ ]
fixa
[ ]
não fixa
descrever
evolução temporal
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
Palidez
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
(X)
sim
( )
não
inicio
duração
especificar
Úlceras
membro inferior direito
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
localização
descrever
tratamentos já realizados
Fotos
membro inferior esquerdo
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
localização
descrever
tratamentos já realizados
Fotos
Dispnéia
(X)
não
( )
sim
esforços
[ ]
grandes
[ ]
médios
[ ]
pequenos
[ ]
repouso
[ ]
ortopnéia
[ ]
dispnéia paroxistica noturna
Dor abdominal
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
evolução temporal
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
descrição da dor
Tonturas / desmaios
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
evolução temporal
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
descrever
déficit motor / sensibilidade
(X)
não
( )
sim
inicio
duração
evolução temporal
( )
melhora
( )
piora
( )
inalterado
descrever
co-morbidades
[ ]
Hipertensão arterial
duração
intercorrências
[ ]
Diabetes mellitus
duração
intercorrências
[ ]
Retinopatia
[ ]
nefropatia
[ ]
vasculopatia
[ ]
Dislipidemia
descrever
[ ]
Tabagismo
inicio
duração
carga tabágica
anos
anos
macos
unid
a/maco
parou há
[ ]
Angina
[ ]
IAM
data
[ ]
AIT
data
manifestaçãoes
[ ]
direita
[ ]
esquerda
duração
descrever
[ ]
AVC
data
manifestações
[ ]
direita
[ ]
esquerda
recuperação
( )
completa
( )
parcial
( )
nenhuma
descrever
[ ]
arritimia
especificar
[ ]
DPOC
[ ]
ASMA
[ ]
IRC
diálise
( )
não
( )
sim
acesso
desde
outros acessos
[ ]
endocrinopatias
[ ]
hipotireoidismo
[ ]
hipertireoidismo
[ ]
outros
especificar
[ ]
neuropatias
especificar
[ ]
outros
especificar
MEDICAÇÕES
medicações em uso
ALERGIAS
(X)
não
( )
sim
descrever
CIRURGIAS PRÉVIAS
(X)
não
( )
sim
descrever
TVP prévia
(X)
não
( )
sim
data
topografia
descrição
flebite prévia
(X)
não
( )
sim
data
topografia
descrição
diagnosticos
diagnostico 1
cid 1
diagnostico 2
cid 2
diagnostico 3
cid 3
condutas
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