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Form: F9KW22HX v2 por
FERNANDO ANDRADE UBINHA
EVOLU플O PSQ
EVOLU플O
MEDICA합ES EM USO
MEDICA플O
POSOLOGIA
USO REGULAR DA MEDICA플O
( )
SIM
( )
N홒
( )
USO ABUSIVO
PSICOTERAPIA
( )
SIM
( )
N홒
( )
IRREGULAR
EVOLU플O:
ALTERA합ES
[ ]
SEM ALTERA합ES
[ ]
SONO
[ ]
APETITE
[ ]
LIBIDO
[ ]
OUTROS
ESPECIFICAR
EXERCICIO FISICO
( )
DIARIAMENTE
( )
AT� 5X SEMANA
( )
AT� 3X SEMANA
( )
MENOR DE 3X SEMANA
USO DE ALCOOL E SUBSTANCIAS
USO DE
( )
ALCOOL
( )
TABACO
( )
MACONHA
( )
OUTROS
ESPECIFICAR
NUMERO DE VEZES POR SEMANA
QUANTIDADE
N�VEL DE MELHORA COM TRATAMENTO
( )
100%
( )
MAIS DE 75%
( )
MAIS DE 50%
( )
MENOS DE 50%
( )
MENOS DE 25%
( )
SEM MELHORA
HIPOTESE DIAGN�STICA
ESPECIFICAR
CONDUTA
CONDUTA
MEDICA플O
POSOLOGIA
RETORNO
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