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Form: F4TSM5X1 v1 por
Rejane Silveira Resende
Primeira Consulta - Puericultura
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Nome da Mãe
Nome do Pai
ANAMNESE
Queixa principal
Historia da doença atual
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Idade materna:
Mãe: G / P / A
Medicamentos usados:
Diabetes Gestacional:
ITU:
Sorologias:
Parto e puerpério
Tipo de parto:
Motivo:
Reanimação em SP:
Hipoglicemia (R):
Outras Intercorrencias (R):
Idade gestacional ao nascer
semanas
Condições de nascimento
APGAR
Peso
Estat.
PC
Condições de alta da maternidade
Dias
Peso
TS-Mãe
TS-RN
Evolução neonatal
Icterícia neonatal:
Leite oferecido:
Necessidade de UTI-Neo:
Necessidade de IOT:
Outros exames antes da Alta:
Quais:
Más formações Cogênitas:
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
( )
Normal
( )
Alterado
( )
nao realizado
Observações
Reflexo vermelho
( )
Normal
( )
Alterado
( )
nao realizado
Observações
Ortolani-Barlow
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Oximetria de pulso
( )
Normal
( )
Alterado
( )
nao realizado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Cirurgias prévias:
Internações:
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
( )
Completo
( )
Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
Diurese:
Evacuações:
Vômitos:
Higiene oral:
Períneo:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
[ ]
Diabetes mellitus
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Obesidade
[ ]
Neoplasia
[ ]
Doenças cardiovasculares
[ ]
Outras
Alergias
Avós e/ou tios
Materno:
Paterno:
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
( )
Seio materno exclusivo
( )
Seio materno + Fórmula láctea
( )
Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
[ ]
Leite e derivados
[ ]
Carnes
[ ]
Legumes
[ ]
Verduras
[ ]
Frutas
[ ]
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Cardiaco:
Respiratorio:
Abdomen:
membros:
Outros:
Exame neurológico / DNPM
( )
Normal
( )
Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas
Orientação alimentar:
Atualização vacinal:
Medicações:
Solicitação de exame:
exames
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