QUESTIONARIO PRÉ OPERATORIO

Form: F9P46Y8B v8 por Dr. Leonardo Augusto da Fonseca

Dados Pessoais

Data de Nascimento / idade

Convênio

[ ] Unimed [ ] São Francsico [ ] IPARV [ ] Particular [ ] Vitallis [ ] Outros

Hospital

[ ] HERV [ ] HURV [ ] HMU [ ] Outro

Data da Cirurgia

Já realizou cirurgia anteriormente

[ ] Não [ ] Sim [ ] Há quanto tempo

Exames Realizados

Laboratoriais

[ ] Acído Úrico [ ] Anticorpos anti-HCV [ ] Cálcio [ ] Coagulograma completo [ ] Colesterol total [ ] Colesterol - HDL [ ] Colesterol - LDL [ ] Colesterol - VLDL [ ] Cortisol basal [ ] Cloro [ ] Creatina [ ] EAS [ ] Ferritina Sérica [ ] Ferro Sérico [ ] Fosfatase Alcalina [ ] Gama GT [ ] Glicemia de Jejum [ ] Glicose [ ] Glicose pós-prandial [ ] Hemoglobina glicada [ ] Hemograma [ ] Hepatite C [ ] HIV 1 e 2 [ ] Insulina de Jejum [ ] Parasitoloico de Fezes [ ] Peptídio C [ ] Potássio [ ] PTH [ ] Sódio [ ] TGO [ ] TGP [ ] Triglicérides [ ] TSH [ ] T4 total [ ] Ureia [ ] Vitamina B12 [ ] 25-hidroxivitamina [ ] Outros

Cardiológico

[ ] ECG [ ] Ecocardiograma [ ] M.A.P.A [ ] M.R.P.A [ ] Risco Cirurgico [ ] Teste Ergometrico

Exames de Imagem

[ ] EDA [ ] US de abdomem total [ ] Polisonografia [ ] Outros

Laudos

[ ] Endocrinologista [ ] Nutricionista [ ] Cardiologista [ ] Pneumologista [ ] Psicologo [ ] Ortopedista [ ] Otorrinolaringologista [ ] Outros

Tem ou teve algum problema como:

Hipertesão Arterial Sistêmica

[ ] Não [ ] Sim

IAM / Stent

[ ] Não [ ] Sim

Dispinéia

[ ] Não [ ] Sim

Palpitação/Arritmias

[ ] Não [ ] Sim

Diabetes

[ ] Não [ ] Sim

Insuficiência Renal

[ ] Não [ ] Sim

Faz Hemodiálise

[ ] Não [ ] Sim

Tabagista

[ ] Não [ ] Sim

Etilista

[ ] Não [ ] Sim

Câncer

[ ] Não [ ] Sim

Faz Quimioterapia

[ ] Não [ ] Sim

Faz Radioterapia

[ ] Não [ ] Sim

Asma / Bronquite

[ ] Não [ ] Sim

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