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Form: F8HFQUQ8 v1 por Anônimo
Avaliação de Pacientes com Obesidade
História Clínica da Obesidade
História da obesidade
Perda máxima de peso
___________kg em / /
Tempo de duração da obesidade
__________anos
Peso máxima atingida
___________ kg
Obesidade na família
[ ]
sim
[ ]
não
Tratamento cirúrgico família
[ ]
sim
[ ]
não
Tratamentos Prévios
[ ]
Medicamentos
[ ]
Grupos de apoios
[ ]
Fórmulas
[ ]
Outros
Doenças Associadas
[ ]
Hipertensão Arterial
[ ]
Doença Corornariana
[ ]
Diabetes tipo II
[ ]
Dilipidemia
[ ]
Artropatia de MMII
[ ]
Artropatia da Coluna
[ ]
Apnéia do Sono
[ ]
Angina
[ ]
Acidente Vascular Cerebral
[ ]
ICC
[ ]
Fibrilação Atrial
[ ]
Cardiomiopatia dilatada
[ ]
Cor Pulmonale
[ ]
Síndrome da Hipoventilação
[ ]
Asma Grave
[ ]
DRGE patológica
[ ]
Calculose da vesícula biliar
[ ]
Pancreatites agudas
[ ]
Incontinência urinária de Esforço
[ ]
Sind. Ovários Policísticos
[ ]
Infertilidade -masculina e feminina
[ ]
Disfunção Erétil
[ ]
Varizes de Membros Inferiores
[ ]
Depressão
[ ]
Estigmatização Social
Roncos
( )
sim
( )
não
Azia
( )
sim
( )
não
Alteração Mesntrual
( )
sim
( )
não
Hábito Intestinal
( )
regular
( )
irregular
Controle Gincecológico
( )
sim
( )
não
Historia Pregressa
Procedimentos Cirúrgicos
( )
sim
Quais?
( )
não
Cirurgias Plásticas
( )
Dermolipectomia
( )
Lipoaspiração
( )
Mamoplastia
Outras?
História Obstétrica
Gesta:
Para:
Abortamento:
Cesariana:
Internações Clínicas
( )
sim
Motivos
( )
não
Tabagismo
( )
sim
Quantidade
( )
não
Etilismo
( )
sim
( )
não
Alergias
( )
sim
Quais
( )
não
Atividade Profissional
Conhecimento da Cirurgia?
( )
sim
Quais
( )
não
Exame Físico
Cálculodo IMC
Peso
kg
Altura
m
Cintura
IMC
kg/m²
PesoIdeal
ExcessoPeso
PercExcessoPeso
IndicePeso
61,2328
IndiceAltura
1,6002
IndiceCalculo
53,544
Data:
Peso:
Altura:
Cintura:
IMC
Cicatrizes
( )
sim
Quais
( )
não
Hérnias abdominais
( )
sim
Local
( )
não
Dermatites
( )
sim
( )
não
Varizes de MMII
( )
sim
( )
não
Acantose Nigricans
( )
sim
( )
não
Distribução De Gordura
( )
Andróide
( )
Ginecóide
Medicações em uso
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
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