FOLHA DE SALA

Form: F9PEZW6H v4 por Dr. Leonardo Augusto da Fonseca

FOLHA DE SALA

CONVÊNIO

DATA DE NASCIMENTO

PROCEDIMENTO

SOLICITANTE

[ ] ABOCATH nº _______ [ ] ABOCATH nº _______ [ ] AGUA PARA INJEÇÃO [ ] AGULHA HIPODERMICA ________mm [ ] AGULHA HIPODERMICA ________mm [ ] ALCOOL 70% [ ] ATROPINA [ ] BUSCOPAM SIMPLES [ ] CATETER NASAL PARA CO2 [ ] COMPRESSA DE GAZE ESTÉRIL [ ] COMPRESSA DE GAZE NÃO ESTÉRIL [ ] CORANTE ______________________ [ ] DIMETICONA [ ] DIPIRONA [ ] DROPERIDOL [ ] EPINEFRINA [ ] EQUIPO MACRO COM INJETOR LATERAL [ ] ESPARADRAPO [ ] FENTANIL [ ] FLUMAZENIL [ ] GLICOSE HIPERTÔNICA [ ] HIDROCORTISONA

OBSERVAÇÃO

BIOPSIA

ANESTESISTA

DATA DO EXAME

IDADE

INDICAÇÃO CLINICA

EXECUTANTE DR LEONARDO AUGUSTO DA FONSECA

[ ] JALECO DESCARTÁVEL [ ] LENÇOL DESCARTÁVEL [ ] LIDOCAINA GELÉIA [ ] LUVAS DE PROCEDIMENTO [ ] METOCLOPRAMIDA [ ] MICROPORE [ ] MIDAZOLAN [ ] NALOXONA [ ] ONDANSETRONA [ ] PROPOFOL [ ] QUELICIN [ ] RANITIDINA [ ] SCALP Nº_________ [ ] SCALP Nº_________ [ ] SERINGAS ________ML [ ] SERINGAS ________ML [ ] SONDA DE ASPIRAÇÃO Nº [ ] SORO FISIOLOGICO 0,9% _________ [ ] TOUCA DESCARTÁVEL [ ] TUBO TRAQUEAL COM BALÃO Nº [ ] XILOCAÍNA _____________________

TESTE DE UREASE

POLIPECTOMIA

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