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Form: F8DTM94L v1 por Anônimo
ANAMNESE e EXAME FÍSICO
PORTADOR DE DOENÇA CRÔNICA?
[ ]
SIM
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
[ ]
NÃO (Avaliação Endocrinológica)
QUEIXA / HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
EM USO DE MEDICAMENTO(S)?
(X)
NÃO
( )
SIM
MEDICAMENTO(S) EM USO:
HÁBITOS DO PACIENTE:
[ ]
NÃO SEDENTÁRIO
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA:
(X)
MENOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
( )
MAIOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
( )
MAIOR OU IGUAL A 5 VEZES POR SEMANA
[ ]
SEDENTÁRIO
[ ]
CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
DESCRIÇÃO:
[ ]
NÃO ETILISTA
[ ]
ETILISTA -
(X)
CRÔNICO SOCIAL
( )
INVETERADO
( )
OCASIONALMENTE
ETILISTA A QUANTOS ANOS?
[ ]
NÃO TABAGISTA
[ ]
TABAGISTA -
FREQUÊNCIA:
( )
MENOS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
( )
MAIS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
( )
CRÔNICO SOCIAL (eventos, festas..)
TABAGISTA A QUANTOS ANOS?
HISTÓRICO FAMILIAR:
HISTÓRICO CIRÚRGICO(S):
( )
NÃO
( )
SIM
DESCRIÇÃO:
ALÉRGICO A ALGUMA MEDICAÇÃO:
( )
NÃO
( )
SIM
DESCRIÇÃO:
MASSA CORPORAL (Exame físico)
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
PA e C. ABDOMINAL:
[ ]
PA (mmHg):
Valor em mmHg:
[ ]
C. Abdominal (cm):
Valor em cm:
EXAMES EM CONSULTA:
[ ]
NÃO
[ ]
SIM
RESULTADOS:
LAUDO(S) e OUTROS EXAMES:
( )
NÃO
( )
SIM
EM ANEXO:
EXAME FÍSICO:
PULSO:
[ ]
SIMÉTRICO, CHEIO e REGULAR
[ ]
IRREGULAR e ASSIMÉTRICO
[ ]
FINO e FRACO
[ ]
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
AUSCULTA:
[ ]
AUSCULTA CARDIOLÓGICA NORMAL
[ ]
AUSCULTA PULMONAR NORMAL
[ ]
AUSCULTA CARDIOLÓGICA ANORMAL
[ ]
AUSCULTA PULMONAR ANORMAL
DESCRICÃO:
GL. TIREÓIDE e REGIÃO CERVICAL:
[ ]
GL. TIREÓIDE NORMOPALPÁVEL
[ ]
NÃO PALPÁVEL
[ ]
DIFÍCIL PALPAÇÃO (S/NÓDULO PAL.)
[ ]
DOLOROSA À PALPAÇÃO
[ ]
SUPERFÍCIE DA G. T. À PALPAÇÃO
Descrição:
( )
Lisa e Regular
( )
Lisa e algo Irregular
( )
Algo granular
( )
Totalmente Irregular à palpação
( )
Consistência Fibrótica à palpação
[ ]
BÓCIO MN
[ ]
NÓDULO(S):
Localização N(s) à palpação:
[ ]
LD
[ ]
LE
[ ]
ISTMO
Consitência do(s) N(s) à palpação:
[ ]
Elástica
[ ]
Fibroelástica
[ ]
Sólida
DESCRIÇÃO:
[ ]
BÓCIO DIFUSO:
CONSISTÊNCIA
( )
Elástica
( )
Pétrea
[ ]
LINFONODO(s):
PALPÁVEL?
( )
NÃO
( )
SIM
DESCRIÇÃO:
ECTOSCOPIA, PALPAÇÃO e P. ABDÔMEN:
[ ]
NORMOPALPÁVEL e INDOLOR
[ ]
DOLOROSO À PALPAÇÃO
[ ]
GLOBOSO, DISTENDIDO e INDOLOR
[ ]
ATIMPÂNICO à PERCUSSÃO
[ ]
TIMPÂNICO à PERCUSSÃO
[ ]
COM VISCEROMEGALIA à PALPAÇÃO
[ ]
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
[ ]
COM ESTRIAS VINHOSAS:
Características das estrias:
(X)
vinhosas <1cm
( )
vinhosas >1cm
( )
esbranquiçadas ou avermelhadas
MMII/PÉS (ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO):
[ ]
PULSOS POPLÍTEOS POSITIVOS
[ ]
PULSOS TIBIAIS P. POSITIVOS
[ ]
PULSOS PEDIOSOS POSITIVOS
[ ]
SENSIBILIDADE TÁCTIL PRESERVADA
[ ]
ULCERAÇÕES e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
CONDUTA:
forms.med.br
-
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