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Form: F4X0V7ZC v8 por
guilherme ribeiro camara
PROGRAMA VIVER EMPRESA
IDENTIFICAÇÃO
Data avaliação
/
/
Nome
Empresa
Data nascimento
nascimento
hoje
idade
Medidas
Medidas Antropometricas
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
perabdominal
cm
Dieta
Hábitos
( )
Adequados
( )
Inadequados
Atividade física
Classificação
( )
Sedentário
( )
Não Sedentário
( )
Atleta
Manutenção Doenças
HAS
( )
Adequado
( )
Inadequado
( )
Não se aplica
Tabagismo
Fumo
( )
Não fuma
( )
fuma
( )
EX tabagista
Dados exames
Perfil lipidico
data
CT
LDL
HDL
VLDL
TGL
CT
LDL
HDL
VLDL
TGL
Doença cardiovascular
Doenças existentes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Doença coronariana
[ ]
Arritmia
[ ]
Valvulopatia
[ ]
Outras
[ ]
Dislipidemia ou obesidade
[ ]
Não tem
Diabetes
( )
Sim
( )
Não
Hemoblogina glicolizada
data
valores
valores
Eletrocardiograma
Laudo
Outros exames:
Parecer
Conclusões:
[ ]
Necessita programa reabilitação
[ ]
Cuidados com cardiologista
[ ]
Cuidados com outras especialidades
[ ]
Bom nível de saúde - manutenção
[ ]
Necessita investigação novos exames
[ ]
Otimizar tratamento doenças
observações
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