Consulta Pré-Natal Pediátrico

Form: F9SQ08N5 v3 por Graciela Josué

Consulta Pré-Natal Pediátrico

Paciente

Nome:

Idade Gestacional:

Mãe

Nome:

Idade:

Profissão:

Religião:

ABO/RH

Problemas de Saúde:

Observações:

Pai

Nome:

Idade:

Profissão:

Religião:

ABO/RH

Problemas de Saúde:

Observações:

Irmãos

Nomes/Idades:

Problemas de Saúde:

Observações:

História Psicossocial

Composição Familiar:

Animais de Estimação:

( ) Sim

Quais:

( ) Não

História Familiar

Doenças Cardiovasculares:

Doenças Metabólicas:

Doenças Oncológicas:

Doenças Genéticas/Má-formações

Doenças Neurológicas:

Doenças Reumatológicas:

Outras doenças:

Pré-Natal:

G/P/A

Gravidez planejada:

( ) Sim ( ) Não

Observações Obstétricas Anteriores:

Gravidez desejada:

( ) Sim ( ) Não

Gravidez Natural:

( ) Sim ( ) Não

Qual tratamento?

Obstetra:

DUM:

DPP:

USG:

Morfológico 1ºT
Morfológico 2ºT

Ecofetal:

( ) Normal ( ) Alterado

Qual alteração?

( ) Não realizou

Exames Laboratoriais:

Hb/Ht	Glicemia:

TTOG	Urina I

Urinocultura	Colpocitologia

C. Streptococo	Coombs Indireto

HIV	VDRL

HbsAg	Hepatite C

CMV	TOXO

Rubéola

Outros Exames:

Medicações em uso:

Intercorrências:

Plano de Parto:

Local:

Parto desejado:

Observações:

Clampeamento tardio:
Credê:
Aspirar vias aéreas:
Amamentar na 1ª hora:

Amamentação

Exame das Mamas:

Observações:

Observações Gerais:

Conduta:

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