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Form: F9SSV4HG v5 por
Dra. Rafaela
RADIESSE
INDICAÇÃO
FLACIDEZ CUTÂNEA.
DPE E MED EM USO
ALERGIA
(X)
NÃO
( )
SIM
Se sim, especifique:
CONTRA-INDICAÇÃO
Colagenose OU dç auto-imune
( )
Sim
(X)
Não
Evento social em 15 dias
( )
Sim
(X)
Não
Expectativa Irreal
( )
Sim
(X)
Não
Infecção local
( )
Sim
(X)
Não
Gestação ou lactação em curso
( )
Sim
(X)
Não
D.U.M.
/
/
PROCEDIMENTO
ANESTÉSICO
(X)
Botão anestésico com xilocaína
( )
Tópico
TÓPICO
( )
Dermomax
( )
Piaglis
( )
Jundiaí
( )
Não realizado
ASSEPSIA
Vigorosa com:
( )
Clorexidine aquosa
(X)
Clorexidine alcoólica
( )
Álcool 70%
ÁREAS TRATADAS
[ ]
Face
[ ]
Cervical
[ ]
Colo
[ ]
Mãos
[ ]
MMSS
[ ]
Abdome
[ ]
MMII
[ ]
Glúteos
PRODUTO E DILUIÇÃO
( )
RADIESSE
( )
RADIESSE LIDO
DILUIÇÃO
( )
1,5mL CaHA + 1,5mL lidocaína
( )
1,5mL CaHA + 0,3mL lidocaína
( )
1,5mL CaHA + 6,0mL lidocaína
Intercorrências
PROCEDIMENTO REALIZADO SEM INTERCORRÊNCIAS.
ORIENTAÇÕES E RETORNO
PACIENTE ORIENTADO VERBALMENTE E POR ESCRITO SOBRE O PROCEDIMENTO E SUAS INDICAÇÕES, ASSIM COMO RESULTADOS ESPERADOS.
FOI ORIENTADO SOBRE INDIVIDUALIDADE DE RESPOSTA AO TRATAMENTO.
ORIENTAÇÕES SOBRE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO QUADRO A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO.
RETORNO EM 30 DIAS OU ANTES SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA.
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