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Form: F9TH89S5 v7 por Centralx
ODONTOGRAMA 2.0
Dados do Paciente
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
CPF:
Está em tratamento médico?
( )
Sim
( )
Não
Está tomando algum medicamento?
( )
Sim
( )
Não
Já teve alguma doença como:
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Diabete
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Hepatite
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Anemia
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Hemofilia
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Febre Reumatica
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Problemas Neurológicos
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Aids
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Prótese Cardíaca
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Desmaios
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Doenças Cardíacas
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Alergia
Histórico Odontológico
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Usa fio dental
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Usa flúor diariamente
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Range ou trinca os dentes
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Sua gengiva costuma sangrar
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Já tomou anestesia dentária
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Já teve problema com tratamento Odt
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Respira pela boca
Algo a declarar?
Está grávida?
( )
Sim
( )
Não
Odontograma
Tratamento proposto
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