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Form: F9TQ9K4V v2 por
PRIMEIRA CONSULTA
PRIMEIRO ATENDIMENTO OFTALMOLOGIA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRICO
CIRURGIAS OCULARES
(X)
NÃO
( )
SIM
QUAIS/ QUANDO/ QUANTAS
( )
TRAUMAS OCULARES
(X)
NÃO
( )
SIM
QUAIS/ QUANDO/ QUANTAS
( )
ACUIDADE VISUAL
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
CORREÇÃO
ESFERICO
CYL
EIXO
ADIÇÃO
( )
NÃO
(X)
SIM
( )
ADIÇÃO
PRESSÃO INTRAOCULAR
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
HD
ANTECEDENTES PESSOAIS
COMORBIDADES
(X)
NÃO
( )
SIM
QUAIS COMORBIDADES
MEDICAMENTOS EM USO
TABAGISMO
[X]
NÃO
[ ]
SIM
TEMPO E QUANTIDADE
ALERGIA MEDICAMENTOSA
(X)
NÃO
( )
SIM
QUAIS
REFRAÇÃO ESTATICA
ESFERICO
CYL
EIXO
BIOMICROSCOPIA
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
FUNDO DE OLHO
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME
DIREITO
ESQUERDO
CONDUTA
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