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Form: F50N9CAL v1 por Anônimo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:
[ ]
Diabetes tipo 1
[ ]
Diabetes tipo 2
[ ]
HAS
[ ]
Uso de óculos
[ ]
Trauma ocular
[ ]
Uso de lentes de contato
[ ]
Cirurgias oculares
[ ]
Outros:
MEDICAÇÕES EM USO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
BIOMICROSCOPIA:
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
mmHg
OE
mmHg
HORA
FUNDOSCOPIA
OD
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
OE
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
AO
[ ]
sem alterações
[ ]
com alterações
REFRAÇÃO:
OD
OE
ADIÇÃO
CICLOPLEGIA
( )
SIM
( )
NÃO
CONDUTA:
[ ]
Prescrição de Óculos
[ ]
Lubrificante
[ ]
Solicitação de exames
[ ]
Outros
DIAGNÓSTICO E CID:
[ ]
H00 Hordéolo e Calázio
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H52.0 - Hipermetropia
[ ]
H52.1 - Miopia
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H52.2 - Astigmatismo
[ ]
H52.4 - Presbiopia
[ ]
H10.0 Conjuntivite mucopurulenta
[ ]
H10.1 Conjuntivite aguda atópica
[ ]
H10.2 Outras conjuntivites agudas
[ ]
H11.0 Pterígio
[ ]
H25.0 Catarata senil incipiente
[ ]
H25.1 Catarata senil nuclear
[ ]
H25.8 Outras cataratas senis
[ ]
H40.0 Suspeita de glaucoma
[ ]
H40.1 G.P.A.A.
[ ]
Olho seco
[ ]
Outros:
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