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Form: FA761UNF v3 por
Rodrigo B. Biagioni
Primeira Consulta Geral
Queixa e duração/HPMA
Exame físico
Hipótese Diagnóstica
Conduta
Exames
Data
Fatores de Risco:
Hipertensão
[ ]
Não
[ ]
Sim
Controlada?
( )
Sim
( )
Não
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Estatura
cm
IMC
kg/m²
Diabetes
[ ]
Não
[ ]
Sim
Tabagismo
[ ]
Não
[ ]
Sim
Dislipidemia
[ ]
Não
[ ]
Sim
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