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Form: F4ZVENG2 v1 por
Dra Síglia França
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Identificação
Nome
Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Gemelidade
[ ]
Malformação
[ ]
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Cirurgia pélvica
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Infecção urinária
[ ]
Malformação
[ ]
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Obstétricos
G: P: A: Partos cesáreos: Partos normais: Curetagens:
Último Parto:
Peso do maior RN:
Intercorrências em gestações anteriores:
Amamentação: Problemas:
Grupo sanguíneo - Rh - Du
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP pela DUM
/
/
DPP por USG
/
/
Vacinas
[ ]
Hepatite B/ qualquer idade (0-1-6m)
[ ]
Influenza/ qualquer idade (anual)
[ ]
dT/ qualquer IG (0-2-4m)
[ ]
Coqueluche/ 28 semanas
[ ]
Ig anti-D/ 28sem ou SOS
Exame Físico
1a Consulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
PCCU
Observação
IMC
Peso
Kg
Estatura
M
IMC
Kg/m²
Evolução da Gravidez
Data
IG
PESO
IMC
PA
AU
MF
BCF
EDEMA
Apresentação
Queixa e/ou Conduta
Data
Ultra-sonografia
Data
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
US Morfológica
Data
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Morfologia
Observação
Ecofetal
US Obstétrica com Doppler
Data
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Exames de laboratório primeiro trim
Exame
Resultado
Observação
Exames de laboratório 24 - 28 sem.
Exame
Resultado
Observação
Exames de laboratório 35 - 37 sem.
Exame
Resultado
Data Parto/Observações
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