Anamnese - Clinica Equilibrium

Form: F8EA7H6A v2 por Historia Clinica - Clinica Equilibrium

I. Identificação

Nome do examinador:

Data:

Local do Atendimento:

Nome do Paciente:

Sexo:

Idade:

Estado Civil:

( ) 1. Casado/Amasiado; ( ) 2. Solteiro; ( ) 3. Separado/Divorciado; ( ) 4. Viúvo;

Nº de Filhos:

Escolaridade:

Etnia:

( ) 1. Branca; ( ) 2. Parda; ( ) 3. Negra; ( ) 4. Amarela;

Quem acompanha o paciente:

Que instituição o encaminha:

Procedência/endereço:

Naturalidade (Cidade, estado):

Há quantos anos mora no local atual

Profissão:

Vínculo empregatício:

Ocupação atual:

[ ] 1. Dona de casa; [ ] 2. Ativo; [ ] 3. Ativo, mas irregular; [ ] 4. Inativo;

Religião (Igreja que freqüenta):

Há quanto tempo está nessa igreja:

Freqüência á igreja (Vezes por mês)

2ª Religião:

[ ] Sim [ ] Não

Nível socioeconômico:

1. Tipo de residência:

[ ] 1. Alvenaria; [ ] 2. Madeira e Pavimentada; [ ] 3. Madeira e Piso e Terra;

2. Propriedade da casa:

[ ] 1. Própria; [ ] 2. Alugada; [ ] 3. Emprestada ou Irregular;

3. Telefone em casa:

[ ] 1. Sim; [ ] 2. Não;

4. Carro na família:

[ ] 1. Sim; [ ] 2. Não;

Quantas pessoas moram em sua casa:

Renda familiar:

Renda per capita:

II. QP da HA

(Preferencia descrever com as palavras do paciente)sintomas, sinais e comportamento desde o inicio do último episódio até o presente momento:

Você já consultou, no passado, médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos, psicológicos ou psiquiátricos?

Há quanto tempo foi a consulta?

Já tomou remédio para os nervos?

Há quanto tempo tomou pela 1ª vez?

Em caso de sim, qual e como foi?

Muitos procuram ajuda de benzedeira

( ) Sim

Em caso de sim, qual e como foi?

( ) Não

Internação psiquiátrica:

( ) Sim

Há quanto tempo foi a 1ª internação

( ) Não

Quantas internações teve até hoje?

Quanto tempo duram as internações?

Há quanto tempo foi a última?

III. Interrogatório sintomatológico

Cardiorrespiratório;

Gastrintestinal;

Geniturinário e Ginecológico;

Endócrino;

Neurológico;

Imunológico;

Osteoarticular;

Outros;

IV. Antecedentes mórbidos pessoais

Psiquiátricos:

Episódios psiquiátricos anteriores:

Tentativas de suicídio:

Quantas:

Brigas, agressões:

Problemas legais (Processos):

Problemas com a polícia:

Não-psiquiátricos:

Hipertensão:

[ ] Sim [ ] Não

Diabete:

[ ] Sim [ ] Não

Traumatismo craniano:

[ ] Sim [ ] Não

Convulsões:

[ ] Sim [ ] Não

Cisticercose

[ ] Sim [ ] Não

Chagas:

[ ] Sim [ ] Não

AIDS:

[ ] Sim [ ] Não

Tuberculose:

[ ] Sim [ ] Não

Tuberculose:

[ ] Sim [ ] Não

Descrever:

V. Hábitos

Álcool: Usa esporadicamente?

[ ] Sim

Em caso sim, aplicar o CAGE

[ ] Não

Já pensou em parar ou diminuir?

Sente-se chateado consigo mesmo

pela maneira com que costuma beber?

Costuma beber pela manhã para

diminuir o nervosismo ou a ressaca?

As pessoas o aborrecem quando

criticam o seu modo de beber?

CAGE (Soma simples):

Há quanto tempo bebe pesadamente?

Dose atual diária de álcool:

Tabagismo:

[ ] Sim

Cigarros/dia:

[ ] Não

Café:

[ ] Sim

Xícaras pequenas/dia:

[ ] Não

Benzodiazepínicos:

[ ] Sim

Quais?

Quantos mg/dia?

Há quanto tempo?

[ ] Não

Drogas ilícitas:

[ ] Sim

Quais?

Há quanto tempo?

Que freqüência e quantidade?

[ ] Não

Drogas injetáveis:

[ ] Sim [ ] Não

VI. Ant. Fam. Pat.

Descrever e desenhar familiograma:

VII. Rel. Din. Familiar

Descrever:

VIII. Exame físico

Estado Geral

Pulso:	PA:	Peso:	Altura:	IMC:

Estado Geral

Desnutrido:	Desidratado:	Descolorado:	Dispnéico:	Cianótico:

Estado Geral

Linfonodomegali	Lctérico:	Edemas:

Descrever o estado físico geral:

Especial:

Coração (ausculta anormal):

Pulmões (ausculta anormal):

Abdome (palpação anormal):

Outros:

Resumir os dados positivos do exame

IX. Exame Neurológico

Fácies, atitudes, marcha, equilíbrio
Nervos cranianos II,III,IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, motilidade ocular;
V: mastigação;
VII: mm. da mímica;
XI: mm. pescoço e ombros;
XII: musculatura da língua.
Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1 = contração muscular sem deslocamento; 2 = contração muscular sem oposição da gravidade; 3 = contração muscular contra a gravidade; 4 = capaz de vencer resistência; 5 = normal)
Reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos musculocutâneos.
Sistema sensitivo-somático (superficial: tato, dor, temperatura; Profundo: sensibilidade vibratória, pressão cinético-postural); funções cerebelares (marcha, equilíbrio, coordenação).
Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose, balismo, etc.)

X. Exame Psíquico

1. Biotipo

[ ] Pícnico [ ] Leptossônico [ ] Atlético [ ] Misto [ ] Displásico

2. Asseio Corporal

[ ] Adequado [ ] Inadequado

3. Vestes

[ ] Normais [ ] Elegantes [ ] Rebuscadas [ ] Descuidadas [ ] Ausentes [ ] De dormir [ ] Hospitalares

4. Atitudes Globais

[ ] Afetada [ ] Arrogante [ ] Amaneirada [ ] Confusa [ ] Deprimida [ ] Desconfiada ou Suspicaz [ ] Desinibida [ ] Indiferente [ ] Inibida ou Contida [ ] Irônica [ ] Lamuriosa ou Queixosa [ ] Manipuladora [ ] Não-cooperante [ ] Oposicionista ou Negativa [ ] Perplexa [ ] Dissimuladora [ ] Dramática ou Teatral [ ] Evasiva [ ] Esquiva [ ] Excitada [ ] Expansiva [ ] Gliscróide ou Grudenta [ ] Hostil ou Beligerante [ ] Querelante [ ] Reivindicativa [ ] Sedutora [ ] Simuladora [ ] Submissa

5. Penteado

[ ] Cuidado [ ] Descuidado [ ] Extravagante

6. Mímica

[ ] Adequada à situação [ ] Viva [ ] Embotada [ ] Inexpressiva [ ] Teatral [ ] Rija

7. Fácies

[ ] Normal(quando a situação) [ ] Sutil (sedução) [ ] Atoleimada [ ] Congesta

8. Gesticulação

[ ] Normal [ ] Simbólica [ ] Estereotipada [ ] Amaneirada [ ] Enérgica [ ] Flexibilidade Cérea

9. Maneira de Falar e Voz

[ ] Adequada [ ] Alta [ ] Baixa [ ] Lenta [ ] Atropelada [ ] Monótona [ ] Cantada [ ] Reticente [ ] Articulada [ ] Confusa [ ] Mussitada [ ] Chorosa [ ] De orador [ ] Estereotipada

10. Contato

[ ] Bom [ ] Difícil [ ] Nulo

11. Distúrbios da Vontade

[ ] Sem distúrbios [ ] Abulia [ ] Hipobulia [ ] Hiperbulia [ ] Inconstância

12. Quantitativos da consciência

[ ] Vigil [ ] Sonolência [ ] Torpor [ ] Coma

13. Qualitativos da consciência

[ ] Sem distúrbios [ ] Estupor [ ] Confusão [ ] Delírios [ ] Amência (perplexidade) [ ] Estado Crepuscular

14. Atenção

[ ] Expontânea [ ] Provocada [ ] Concentrada [ ] Dispersiva [ ] Hiperprosexia [ ] Hipoprosexia

15. Inteligêngia

[ ] Mediana [ ] Acima da média [ ] Abaixo da média

16. Orientação Autopsíquica

[ ] Sim [ ] Não

17. Orientação Alopsíquica

[ ] Sim [ ] Não

18. Curso do Pensamento

[ ] Normal [ ] Bloqueado [ ] Fuga de idéias [ ] Temático [ ] Incoerente [ ] Lentificado [ ] Acelerado [ ] Desagregado

19. Conteúdo do Pensamento

[ ] Normal [ ] Idéias deliróides [ ] Delírios [ ] Neologismo [ ] Idéias obsessivas [ ] Idéias e fantasias agressivas [ ] Idéias fixas

20. Alteração da Memória

[ ] Sem alterações [ ] Evocação [ ] Fixação [ ] Fixação e evocação [ ] Episódio de "déjà vu" [ ] Episódio de "déjà vecu" [ ] Episódio de "jamais vu" [ ] Lacunas [ ] Reminiscências mnêmicas confusas

21. Sensopercepção

[ ] Sem alterações [ ] Alucinações auditivas [ ] Alucinações visuais [ ] Alucinações cinestésicas [ ] Alucinações cenestésicas [ ] Alucinações sinestésicas [ ] Ilusões

22. Humor

[ ] Normal [ ] Alegre [ ] Deprimido [ ] Eufórico [ ] Lábil [ ] Explosivo [ ] Paratímico [ ] Indiferente

23. Afetividade

[ ] Conservada [ ] Indiferente [ ] Anestesiada [ ] Embotada [ ] Ambivalente

24. Autocrítica

[ ] Conservada [ ] Não conservada

25. Julg. de valores éticos-morais

[ ] Conservado [ ] Não conservado

26. Progmatismo

[ ] Conservado [ ] Diminuído [ ] Nulo

27. Planos para o futuro

[ ] Bons [ ] Frouxos [ ] Inadequados [ ] Nulos

XI. História de vida

1. Gestação e Parto:

2. Desenvolvimento no 1º e 2º ano:

3. Comportamento durante a infância

4. Na escola:

5. Puberdade e adolescência:

6. Vida de adulto jovem:

7. Vida adulta madura e velhice:

XII. Result. avaliações complem.

Exames e dosagem lab. gerais

Exames do líquido cerebrospinal

EEG

Psicodiagnótico

Testes neuropsicológicos

Exames de neuroimagem estrutural

Exames de neuroimagem funcional

XIII. Hipóteses diagnósticas CID-10

Diagnóstico sindrômico:

Diagnóstico psiquiátrico principal

Diagnóstico psiquiátrico secundário

D.personalidade e nível intelectual

Distúrbio e doenças físicas

Formulação psicodimâmica do caso

Formulação cultural do caso

Análise dos fatores etiológicos

XIV. Planejamento terapêutico

Descrever:

Medicamentos que vem utilizando:

Medicamento prescrito:

Tratamento psicoterapêutico:

Procedimentos socioterapêuticos:

Modos sugeridos de manejo do caso:

forms.med.br - Centralx