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Form: F4TQHREC v1 por
Mádson Andrade
Anamnese de Clínica Geral
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Fisiológica:
História Patológica Pregressa:
História Familiar:
Mãe:
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Obesidade
[ ]
Doença Arterial Coronariana
[ ]
Neoplasias
Pai:
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Obesidade
[ ]
Doença Arterial Coronariana
[ ]
Neoplasias
Filhos:
[ ]
Diabetes
[ ]
Hipertensão
[ ]
Obesidade
[ ]
Doença Arterial Coronariana
[ ]
Neoplasias
Outros antecedentes familiares
História Social:
Etilismo:
Por quanto tempo?
Tabagismo:
Por quanto tempo?
Quantos cigarros ao dia?
Início com ______ anos.
Atividade Física:
( )
Regular
( )
Irregular
( )
Ausente
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Outros Dados:
Observações importantes:
Hipótese Diagnóstica:
Conduta:
Exames Complementares:
Exame Físico:
Estado geral:
Índice de massa corporal:
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Relação cintura-quadril:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
cm
Temperatura axilar:
Aparelho Circulatório:
PA: _____ X _____ mmHg
FC: _____ bpm
Ausculta:
Aparelho Respiratório:
FR: _____ IRpm
Ausculta:
Abdome:
Membros Inferiores:
Otoscopia:
Oroscopia:
Inspeção e toque anal
Exame das mamas
Exame ginecológico
Exames trazidos pelo(a) paciente
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