ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Form: F4TSE4M7 v1 por cassio

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

[ ] ALERGIAS [ ] ACIDENTES [ ] CARDIOPATIAS [ ] CIRURGIAS PRÉVIAS [ ] CONVULSÕES [ ] DIABETES [ ] DOENÇAS CONGÊNITAS [ ] FRATURAS [ ] HAS [ ] HIPO/HIPERTIROIDISMO [ ] INTERNAÇÕES PRÉVIAS [ ] NEOPLASIAS [ ] NEUROPATIAS [ ] NEFROPATIAS [ ] OSTEOPATIAS [ ] PNEUMOPATIAS [ ] TRANSFUSÕES PRÉVIAS

MEDICAMENTOS EM USO

HISTÓRIA FAMILIAR:

ANTECEDENTES

[ ] AVC [ ] DAC [ ] DM [ ] DOENÇAS GENÉTICAS [ ] HAS [ ] NEOPLASIA [ ] OBESIDADE [ ] OUTRAS

HISTÓRIA SOCIAL

ETILISMO

NEGA ETILISMO

TABAGISMO:

NEGA TABAGISMO

USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:

NEGA DROGADIÇÃO

PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:

SEDENTÁRIO

DST

NEGA

[ ] SEXO FEMININO

Ciclo menstrual

REGULAR

Método contraceptivo:

ACpO

Gestações:

G0 P0 A0 C0

DUP

DUM

Menopausa

Idade

anos

EXAME FÍSICO:

ESTADO GERAL

BEG, LOTE, CORADO, HIDRATADO, EUPNÉICO, ACIANÓTICO, ANICTÉRICO

OROSCOPIA

NORMAL

ADENOMEGALIAS

AUSENTES

TIREÓIDE

NORMAL

AUSCULTA PULMONAR

MV SIMÉTRICO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS

AUSCULTA CARDÍACA

BCRNF SEM SOPROS

DADOS VITAIS:

FC	FR	PULSO	TEMPERATURA
bpm	IRpm	bpm	° C

PRESSÃO ARTERIAL

PAS	PAD	PAM
mmHg	mmHg	mmHg

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PESO	ALTURA	IMC
kg	m	kg/m²

ABDOME

FLÁCIDO, PLANO, INDOLOR, RHA +, SEM VCM

MMSS

SEM ALTERAÇÕES

MMII

SEM ALTERAÇÕES

Exame Digital RETO

[ ] Nao Realizado [ ] Realizado

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

CONDUTA:

[ ] INTERNAMENTO [ ] ATESTADO OU DECLARAÇÃO [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS [ ] SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM [ ] ENCAMINHAMENTO [ ] PRESCRIÇÃO

[ ] RETORNO EM:

[ ] ALTA MÉDICA

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