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Form: FAYUN6AD v7 por
Jaime Arrarte
Olfatometria (Teste de Connecticut)
Nome:
Sexo
( )
Maculino
( )
Feminino
Data do exame:
/
/
Teste de Limiar Olfativo
Narina direita (CERTO:0 / ERRADO:X
Teste de Limiar Olfativo
Narina esquerda (CERTO:0 / ERRADO:X
Laudo
Fossa Nasal Direita: Limiar olfativo no frasco _____. Identificação de odores com ___ acertos. Indice de escore combinado, com média aritmética de ______. Classificação olfatória:___________________
Fossa Nasal Esquerda: Limiar olfativo no frasco _____. Identificação de odores com ___ acertos. Indice de escore combinado, com média aritmética de ______. Classificação olfatória:___________________
Data Nascimento
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Profissional solicitante:
Teste de identificação
Legenda (C / NS/NP/ Parosomia
Escore Composto
Narina
Direita
Esquerda
Indice de Escore Combinado
6,0-7,0: Normosmia
5,0- 5,75: Hiposmia Leve
4,0 - 4,75: Hiposmia Moderada
2,0 - 3,75: Hiposmia Severa
0-1,75: Anosmia
1) Cain WS et al. Laryngoscope 1988, 98:83-88
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