Entrar
Form: F8BTD76I v30 por
Vicente Ghilardi
FICHA DE CONSULTA - 1a vez
Pasta:
Data
/
/
Dados Pessoais
Nome:
Idade:
Profissão:
Dados Pessoais do Cônjuge
Nome:
Idade:
Profissão:
Cidade:
Indicação:
Histórico de Infertilidade
Tempo de união:
Tempo de casados:
Método Anticoncepcional:
Gravidez: Aborto:
Exames e Tratamentos prévios
Antecedentes obstétricos
Gestações
Paridade
Aborto
Puerpério
Amamentação
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Ciclos:
DUM
Dismenorréia / TPM
Cirurgias prévias, descreva:
Antecedentes pessoais
Doenças e Patologias Prévias
Medicamento em uso
Práticas /Hábitos
[ ]
Atividade física
( )
Não
( )
Sim
( )
Raramente
Obs:
[ ]
Tabagismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Ex-fumante
por quantos anos? / quando parou ?
[ ]
Etilismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Socialmente
Observações:
[ ]
Hábito intestinal
( )
Normal / diário
( )
Lento
( )
Preso ( muito dias sem evacuar )
( )
Preso ( só com medicamentos )
Obs:
Infecções e Alergias
[ ]
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
[ ]
Corrimento Vaginal
[ ]
ITU
[ ]
Alergias
Obs:
Exame ginecológico
Mamas e Genitália externa:
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Antecedentes Pessoais do Cônjuge
Espermograma Anterior
Filho de relacionamento anterior
Doenças e Patologias Prévias
Medicamentos em uso
Cirurgias Prévias
Práticas / Hábitos
[ ]
Atividade física
( )
Não
( )
Sim
( )
Raramente
Obs:
[ ]
Tabagismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Ex-fumante
( )
Outras drogas
Obs:
[ ]
Etilismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Socialmente
Obs:
Infecções e Alergias
[ ]
Doenças Próprias da Infância
[ ]
DST (Sífilis, gonorréia, etc..)
[ ]
ITU
[ ]
Alergias
Obs:
Testículos
[ ]
Trauma e/ou Sangramento
[ ]
Orquite
[ ]
Criptorquidia
[ ]
Inchaço
Obs:
Calculo do IMC do Cônjuge
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico de Relação Sexual
Rítmo/frequência
Dispareunia
Sangramento
Antecedentes Familiares
Paciente
Cônjuge
Hipótese diagnóstica
Fatores de Infertilidade
Conduta
Exames:
forms.med.br
-
Centralx
