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Form: FAZYP7H9 v8 por
Nicolle
Indicação injeção intravitrea
EDEMA MACULAR DIABETICO
CID-10: H35.8
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos Olhos
OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA
EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO CID-10:H34
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos Olhos
OCLUSÃO RAMO VEIA CENTRAL DA RETINA
EDEMA MACULAR SECUNDÁRIO H34.8
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos os Olhos
MEMBRANA NEOVASCULAR CORÓIDE ATIVA
DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA
IDADE CID-10: H35.3
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos os Olhos
MEMBRANA NEOVASCULAR DE CORÓIDE
SEM ATIVIDADE OU CICATRICIAL
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos os Olhos
OLHO A SER INJETADO
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
INJEÇÕES Anteriores
OLHO
DATA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Assinado pelo paciente
( )
sim
( )
não
ACUIDADE VISUAL ULTIMA CONSULTA
MEMBRANA NEOVASCULAR DE CORÓIDE
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